http://doctorpiter.ru/articles/1948/?firstpage=1
Надбавки врачам – сегодня, условия для работы – завтра?
В середину июля уже прикатилось лето, а обещанной надбавки к зарплате врачи поликлиник Петербурга так и не получили. «Уже должны получать, - говорит заместитель председателя комитета по здравоохранению Владимир Жолобов, - деньги на эту статью расходов в Территориальном фонде ОМС есть».
- Владимир Евгеньевич, комитет по здравоохранению издал распоряжение «Об утверждении значений показателей оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в мероприятиях по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования». Может показаться, что оно про доступность медицинской помощи, а оно – про доплаты врачам…
- Так назвали это направление в программе модернизации здравоохранения РФ. Видимо, подразумевая, что через материальное стимулирование будут привлечены "узкие" специалисты в амбулаторное звено. Фактически, действительно, речь идет о повышении зарплаты врачам-специалистам. Когда стартовал нацпроект «Здоровье», терапевтам, педиатрам, врачам общей практики ввели хорошие надбавки (10 тыс руб), а врачи-специалисты остались за бортом. В результате и без того существовавшая проблема с узкими специалистами еще больше обострилась.
- Когда повышали зарплату участковым врачам, ни в одном нормативном документе даже не упоминалось, что доплата возможна при выполнении определенных условий. А специалистам их выставили целый список…
- Да, на этот раз было решено «привязать» доплату к качеству работы врача. Впервые зависимость выплаты от качества оказанной помощи установили, когда повышали зарплату врачам «Скорой помощи». И на этот раз Минздравсоцразвития поручил регионам разработать соответствующие критерии качества работы, мы это сделали по аналогии с другими субъектами Федерации. Надеемся, что материальная заинтересованность будет мотивировать врачей на качественную работу.
- Это означает, что объем работы увеличится?
[- Ни о каком увеличении нагрузки речь не идет. Как было у невролога или у эндокринолога 3 пациента в час, а у инфекциониста или аллерголога 4 пациента в час, так и осталось.]
[- По распоряжению на денежные выплаты могут рассчитывать специалисты только по основному месту работы, а если доктор работает по совместительству в другой поликлинике на полставки, там ему выплата не начисляется. Получается, что условия для доплат придуманы не для того, чтобы медицинская помощь стала доступнее, а наоборот. Ведь врачей не хватает, а тем, что есть, работать больше чем на ставку невыгодно. Какое же это материальное стимулирование?]
- К сожалению, это так. Мы бы хотели рассчитывать надбавки, в зависимости от объема работы, но это федеральная программа, и мы действуем в рамках закона. Такая же ситуация сегодня в службе «Скорой помощи», где большинство работают на полторы ставки, но доплату получают только на 1 ставку. Это несправедливо, но мы ничего не можем изменить.
- А если и по основному месту работы человек на полставки оформлен? Он тоже никаких дополнительных выплат не получит?
- Получит 50 %. Хотя тут большое значение имеет заинтересованность руководителя в том, чтобы у него хватало кадров. Не бывает так, чтобы в учреждении на определенного специалиста, скажем пульмонолога, было заложено полставки. Может быть 1,25, 1,5. Но не хватает специалистов, и они совмещают работу в одном учреждении на ставку, в другом – на полставки. Если в поликлинике большой поток эндокринных больных, например, в Центральном районе много пожилых людей, значит, много страдающих диабетом, главврач должен заинтересовать эндокринологов, чтобы они пришли к нему работать не на полставки…
- Судя по тексту документа, и по предположениям читателей «Доктора Питера» выплачивать надбавку или нет, решает главный врач?
- Нет, выплаты зависят только от выполнения или невыполнения критериев качества оказания медицинской помощи.
- Создается впечатление, что критерии качества, с одной стороны, составлены так, чтобы несмотря ни на что выплатить эту надбавку, с другой, чтобы, наоборот, не выплатить. [Например, пункт 2 распоряжения, в котором говорится, что врач должен на ранней стадии выявлять не менее 70% (взрослая сеть) и не менее 80% (детская сеть) болезней от общего числа всех выявленных. Это ведь фантастика – 2\3 пациентов поликлиник страдают известными им хроническими заболеваниями, требующими периодически лечения. Их теперь принимать не будут, чтобы не портить показатели качества?]
- На самом деле и молодые люди обращаются к врачу, и у хронических больных развиваются новые патологии.
- С другой стороны, я например, не хотела бы попасть в 3 процента «разрешенных» распоряжением осложнений, полученных в результате лечения. А врач за допущенную ошибку, вызвавшую осложнение всего лишь не получит положенную ему надбавку?
- Не забывайте, что речь идет об амбулаторной помощи. Хотя до сих пор во всем мире, случается, что и от осложнений операций по поводу аппендицита люди умирают. Здесь речь идет о работе, скажем, врача травмпункта, из-за неправильных действий которого нагноилась послеоперационная рана. Или об ошибке хирурга во время проведения амбулаторной операции. Во-первых, это редкие ошибки, но они случаются. А во-вторых, не настолько велика эта надбавка, чтобы вводить драконовские меры. Даже если бы специалистам увеличили ее до 10 тыс руб, как в свое время терапевтам, сегодня это уже не те деньги, что были на тот момент. Конечно, для конкретного пациента, который окажется в числе этих 3 процентов, это беда. Подстраховаться тут можно только одним способом - надо выбирать врача, к счастью, сейчас такая возможность есть.
- В нашей медицине, оказывается, допускается много того, чего пациенты от нее не ждут. Судя по распоряжению, врачу всего лишь не выплатят надбавку, если он выявит заболевание на поздней стадии или если направит в стационар с неправильно установленным диагнозом (допускается до 20% для взрослой сети и до 10% – для детской).
- Если врач ошибся и направил в стационар пациента с диагнозом «аппендицит», а у него обнаружилась желчно-каменная болезнь, это не беда. Такой процент мы допускаем исходя из того, что пусть врач лучше перебдит, чем недобдит. Конечно, если у врача 50% госпитализаций с неверным диагнозом, надо задуматься о его квалификации.
[- В распоряжении есть два пункта, которые, на мой взгляд, противоречат друг другу. По первому денежная выплата не начисляется в случае, если врач направил пациента на госпитализацию несвоевременно, и это привело к ухудшению состояния или развитию осложнений. По другому - ее не начисляют, если он направил в стационар больного без предварительного обследования либо обследованного не в полном объеме. Учитывая сроки для проведения обследования в наших поликлиниках, врач не может выполнить эти два пункта одновременно. Значит, лишить его выплаты можно всегда.]
- Поэтому дополнительные выплаты и вводятся в рамках программы модернизации. Да, сейчас у нас огромный дефицит рентгенологов, например. Но в поликлиники начинают закупать новую высококлассную технику и в этом году мы уже начали набирать в ординатуру молодых ребят. Им становится интересно. Новое оборудование будет устанавливаться в кабинетах офтальмологов, лор-врачей. И молодежь, уверен, туда пойдет - с современной диагностикой врач сможет быстро и правильно поставить диагноз, дать рекомендации, провести лечение. Специалисты будут работать в новых условиях, важно, чтобы главный врач был заинтересован в их создании, организовал работу так, чтобы диагностическое оборудование работало не с 9.00 до 14.00, а с 9.00 до 21.00, чтобы и рентген, и КТ можно было сделать с утра до позднего вечера.
- И какой врач согласиться столько работать, если за дополнительную работу он добавку к зарплате не получит?
- Значит, нужно иметь в учреждении две ставки и два врача.
- А как же нормативы?
- Если по одной специализации в поликлинике – огромный спрос, а на другую едва набираются пациенты, то штатное расписание главврач может изменить.
- Не только в Петербурге, а во всей России последние годы поликлиники оставались в положении «золушек» – комитет заботится о стационарах, амбулаторных учреждениях, в названиях которых есть слово «городское», а районные поликлиники финансируются по остаточному принципу. А ведь именно город должен быть заинтересован в том, что бы они работали хорошо, тогда и в стационары не потребовалось бы вкладывать столько денег.
Специалисты медицинских учреждений, финансирующихся из бюджета (психо-, нарко-, тубдиспансеры, например) должны получать дополнительные выплаты с августа. Деньги в городском бюджете на них заложены.
- Нас нельзя в этом обвинять – поликлиники по закону финансируются из районных бюджетов, через комитет финансируются учреждения, подведомственные городу. А в обеспечении и оборудовании поликлиник многое зависит от глав районов. Мне неудобно показывать пальцем на плохие районы, но я точно знаю, что если глава уделяет внимание системе здравоохранения в районе, то и учреждения у них достойные. В ходе модернизации будут оборудоваться все поликлиники и они заметно изменятся.
- То есть лишать выплат за некачественно оказанную помощь врачей можно уже сегодня, а модернизация и создание новых условий для работы начнутся завтра?
- Все это будет происходить параллельно. И не надо пугать врачей лишением надбавок – это не драконовские меры, и они практически полностью совпадают с уже существующей статистикой.
Ирина Багликова
© Доктор Питер
