Шпаргалка для непсихиатров по диагностике и лечению панического расстройства

Вдохновившись примером коллеги Мурзина и его шпаргалками для не-ЛОРов по ушным каплям и деконгестантам, решил и я написать небольшую шпаргалочку для коллег не-психиатров, которым приходится так или иначе иметь дело с больными паническим расстройством: неврологов, кардиологов, терапевтов, гастроэнтерологов и так далее везде со всеми остановками.
Итак, коллеги:
1. Пожалуйста, не ставьте таким пациентам диагноз "ВСД" или "НЦД", и в общении с ними также не называйте это "ВСД" или "НЦД". Вообще не используйте этот термин. Он некорректный, устаревший и только дезориентирует и Вас, и больного. И приводит к затягиванию периода до того, как больной получит действительно эффективное лечение. То, что многие из вас до сих пор называют "ВСД" или "НЦД" - является, в действительности, всего лишь вегетативными проявлениями повышенной тревожности, депрессии или панических атак. И это явление ВТОРИЧНО по отношению к психической сфере. Я понимаю, что далеко не все пациенты готовы принять и признать, что у них паническое расстройство - да и вообще любое психическое расстройство. Но не надо обманывать их сладкими сказочками про ВСД. Признание, осознание и принятие болезни - первый шаг к выздоровлению. Без этого ничего не получится. С этого надо начинать.
2. Пожалуйста, не ставьте этим пациентам диагноз панического расстройства (или, по-вашему, "ВСД") без подробного и детального клинического и лабораторного обследования. В частности, то, что считали паническими атаками или "вегетативными кризами при ВСД", легко может оказаться височными вегетативными эквивалентами при височной эпилепсии (поэтому необходима ЭЭГ, КТ или лучше МРТ головного мозга). А может оказаться проявлением анемии (чаще всего железодефицитной, но бывает и при дефиците B12, фолатов, поэтому необходимы, как минимум, ОАК и анализ крови на сывороточное железо, а еще лучше на ферритин). А может оказаться проявлением тиреоидной дисфункции (наиболее часто это наблюдается при тиреотоксикозе, но бывают ПА и при гипотиреозе, так как гипотиреоз сопровождается компенсаторным повышением чувствительности тканей к тиреоидным гормонам и компенсаторным повышением содержания надпочечниковых катехоламинов в крови - а это бывает причиной тревожности и ПА) - поэтому необходимы, как минимум, ТТГ и свободный Т4 в крови, УЗИ щитовидной железы. А может оказаться одним из ранних проявлений феохромоцитомы или кортикостеромы - поэтому УЗИ органов брюшной полости, суточная моча на катехоламины и метанефрины, кортизол. А может оказаться одним из проявлений патологии паращитовидных желёз или атипичной тетании, или гипомагнеземии - поэтому уровень Ca, Mg, фосфатов, паратгормона в крови, УЗИ паращитовидных желез. А бывает, что то, что считали паническими атаками, на самом деле связано с реально существующей сердечной патологией (например, какие-нибудь пароксизмальные аритмии, пароксизмальная тахикардия) или патологией органов дыхания (бывает, что бронхиальная астма начинается с приступов, внешне похожих на психогенную нехватку воздуха) - и это тоже надо исключать - ЭКГ покоя, велоэргометр, Холтеровское мониторирование ЭКГ, Эхо КС, спирография... А еще бывает, что головокружение, которое интерпретировали как психогенное, как часть симптоматики панических атак - имеет другую причину, например ДППГ или лабиринтит. А еще бывает вертебро-базилярная недостаточность, остеохондроз шейного отдела позвоночника, ортостатическая интолерантность (ортостатическая гипотензия или тахикардия). И это тоже надо исключать.
3. В некотором противоречии с предыдущим пунктом, замечу, что необходимо определять разумно достаточный объём исследования. Дело в том, что эти больные очень склонны к фиксации на своих телесных ощущениях, к соматизации эмоций, к ипохондризации. И любые случайные дополнительные находки на обследовании, такие, как "немая" киста головного мозга или небольшой пролапс митрального клапана, могут послужить дополнительной причиной ипохондризации такого больного, подкрепить его убеждённость в том, что он тяжко, неизлечимо болен и так далее. Будьте готовы разубеждать больного по поводу подобных находок и проводить рациональную психотерапию.
4. Если после обследования и исключения иных причин страдания, т.е. причин так называемых "симптоматических панических атак" (каковыми причинами могут быть, скажем, вышеупомянутые тиреотоксикоз, анемия, феохромоцитома), Вы пришли к диагнозу истинного панического расстройства, то по возможности постарайтесь направить такого больного к грамотному психиатру и одновременно - к грамотному же психотерапевту. И только в случае невозможности этого или категорического отказа больного, демонстрации "обидок" - к неврологу. И только если он не хочет идти даже к неврологу (буде Вы терапевт, кардиолог или пульмонолог...) - вынужденно беритесь за лечение сами.
5. Пожалуйста, ПОЖАЛУЙСТА, коллеги, очень и очень прошу - НЕ назначайте таким больным слабенькие анксиолитики типа ново-пассита, валерианы, пустырника, боярышника, адонис-брома и даже атаракса (гидроксизина), адаптола (мебикара), стрезама (этифоксина), грандаксина (тофизопама), мезапама и др. И не назначайте им пустышки типа глицина, мексидола. Это НЕ помогает. Не помогает от слова "совсем". И приводит к потере времени. Которое могло бы быть с успехом потрачено на более эффективное лечение. Травки типа валерианки и пустырника допустимы только как начальная затравка для лечения и для установления доверия пациента, в случаях, когда пациент очень боится лекарств и лечения и отказывается от них, боясь побочек, или хочет "лечиться травками". Не рассчитывайте на иной эффект от них, кроме как плацебо-психотерапевтический, и не рассматривайте их иначе как промежуточную ступень к настоящему, адекватному, серьезному лечению. А химические лекарства из числа слабых анксиолитиков лучше вообще не назначайте - анксиолитический эффект их как правило недостаточен для профилактики и подавления ПА, зато изменения состояния - например сонливость от атаракса или стрезама - вполне достаточны для того, чтобы напугать больного и запустить у него ноцебо-реакцию. И в последующем этот же больной будет выдавать ноцебо-реакции уже на настоящие транки.
6. Занимаясь лечением больного с паническим расстройством, постарайтесь принять меры к тому, чтобы больной прекратил употреблять любые психоактивные вещества, включая алкоголь, никотин, кофеин. Или по крайней мере значительно сократил их потребление (особенно важно в случае алкоголя, меньше - кофеина, и в последнюю очередь никотина). Потому что это само по себе усугубляет паническое расстройство и служит одной из причин ПА.
7. Постарайтесь дать больному рекомендации по минимизации стрессов, ликвидации чрезмерных физических и нервно-психических нагрузок, нормализации режима дня, режима питания, режима сна и отдыха, нормализации внутрисемейных и рабочих отношений, разрешению внешних и внутренних конфликтов, если необходимо - смене работы, профессии, места получения образования или места жительства и т.п.
8. Постарайтесь дать больному рекомендации по редукции и постепенному преодолению избегающего поведения ("нужно делать именно то, чего боишься" - например, постепенно отходить все дальше от дома, начать спускаться в метро, потом попробовать проехать одну остановку и т.д.).
9. Постарайтесь обучить больного приемам аутогенной тренировки, самовнушения, самогипноза, позитивного самонастроя, приемам нервно-мышечной релаксации и медитации, правильному дыханию при ПА.
10. Из числа анксиолитиков при паническом расстройстве назначают - и Вы назначайте! - ТОЛЬКО высокопотентные бензодиазепины. Из не подлежащих строгому регулированию бензиков в России сейчас доступен только феназепам (и его аналоги, типа фенорелаксан, элзепам и др.). Вот его и назначайте. Еще лучше был бы клоназепам или алпразолам, допустим также лоразепам - но с их выпиской могут быть сложности, т.к. 148 форма. Слишком опасаться бензодиазепиновой зависимости у больных, которые не имеют опыта злоупотребления алкоголем и ПАВ, которым бензодиазепин назначен по медицинским показаниям и в медицински обоснованных дозах и на срок в несколько недель (не более 6-8 нед) - не стОит. Отказываться от бензодиазепинов из этих опасений, поэтому, не стОит и неправильно.
11. Высокопотентный бензодиазепин используйте ТОЛЬКО как переходный мостик к назначению антидепрессантов. НЕ как монотерапию. НЕ на длительный срок. НЕ как замену психотерапии и назначению антидепрессантов. И НЕ как постоянный огнетушитель при возникновении очередных ПА, вместо систематического лечения. Огнетушитель допустимо применить разово, еще разово, еще разово - но это не должно входить в практику, не должно становиться системой, и не должно заменять нормальное систематическое лечение.
12. Очень хорошо и очень желательно одновременно с высокопотентным бензодиазепином назначить липофильный (т.е. хорошо проникающий в мозг) бета-блокатор. Такой, как бетаксолол (локрен) или бисопролол. Анаприлин тоже можно и он тоже годится, но неудобен трехразовым приемом (что резко снижает комплайнс) и кроме того неселективен и имеет больше побочек, чем современные селективные бета-блокаторы. Особенно хорошо добавить бета-блокатор, если у больного в клинике ПА или в межприступный период имеются тахикардия, экстрасистолы, наклонность к повышению АД, чрезмерная потливость, тремор. Бета-блокатор и транквилизатор очень хорошо взаимно дополняют друг друга, при этом транк в большей мере снижает внутреннюю психическую тревогу, напряжение, страх, а бета-блокатор в большей мере снимает внешние, вегетативные и соматические, проявления тревожности. Тревожность он тоже уменьшает, но больше вторичным и непрямым образом, за счет редукции соматических и вегетативных симптомов тревоги (хотя и прямое центральное анксиолитическое действие у бета-блокаторов имеется). Важно отметить, что гипотензия в межприступный период или ортостатическая гипотензия у больного НЕ является противопоказанием к назначению бета-блокаторов - во-первых, они, как правило, не снижают АД ниже нормы и не обладают ортостатическим эффектом (в отличие от альфа-блокаторов), а во-вторых, снижение давления на фоне приема бета-блокатора можно и нужно профилактировать, рекомендовав больному увеличить потребление соли и воды, назначив компрессионные гольфы, а если надо, то и кортинефф. Наличие скажем коморбидной бронхиальной астмы - относительное противопоказание (кардиоселективные бета-блокаторы в небольших дозах все-таки можно, но лучше в подобных случаях назначить верапамил, который не влияет на астму неблагоприятно, а тахикардию и тревожность снимает не хуже).
13. Транк и бета-блокатор следует начинать за несколько дней до начала антидепрессанта. Начинать антидепрессант следует ТОЛЬКО после адекватной анксиолитической подготовки, премедикации. На фоне уже установившейся, стационарной концентрации в крови бензодиазепина и бета-блокатора.
14. У больных с выраженным подъемом АД на высоте ПА, выраженной тахикардией на высоте приступа или межприступной, очень хорошо работает комбинирование с самого начала бета-блокаторов с ИАПФ или сартанами (и можно при этом оба давать в меньших дозах и не нарваться на гипотензию). При этом ИАПФ или сартан, уменьшая активацию пресинаптических ангиотензиновых рецепторов, уменьшают и выделение катехоламинов и помогают редукции тревоги. Именно ИАПФ или сартаны, а не дигидропиридины, лучше добавлять к бета-блокаторам у больных с коморбидностью панического расстройства и истинной артериальной гипертензии - так можно убить двух зайцев.
15. Антидепрессанты у таких больных следует начинать под анксиолитическим прикрытием (транк + бета-блокатор и если надо ИАПФ/сартан) и с очень малых доз: например, с 1/4 таблетки по 10 мг эсциталопрама или 1/4 таблетки по 50 мг сертралина, или 1/4 таблетки по 20 мг пароксетина. Эти больные ОЧЕНЬ чувствительны к побочкам антидепрессантов и к начальному обострению тревоги и учащению ПА под их влиянием. Именно поэтому надо начинать с очень малых доз, иногда даже меньше тех, что я указал. И постепенно - с интервалами в несколько дней - повышать до рабочих доз: сначала до 1/2, потом до целой, потом, если позволяет переносимость больным, сразу, без месяца-двух ожидания эффекта на таблеточке - наращивайте до полутора и двух таблеток СИОЗС в сутки. В то же время длительно, больше нескольких дней, сидеть на мелких дозах тоже не надо - эффекта от этого не будет, ожидание эффекта затягивается, разочарование больного нарастает, и вероятность наловить побочек без эффекта или нарваться на ноцебо-эффект - тоже повышается.
16. Про полторы-две таблетки СИОЗС в сутки - это НЕ оговорка. Я не оговорился. Дело в том, что паническое расстройство, особенно тяжелое, запущенное и с агорафобией, транспортными фобиями, оно, как правило, изначально более резистентно к терапии СИОЗС, чем депрессия. Минимальные дозы антидепрессантов, прописанные в инструкции (типа 10 мг эсциталопрама, 20 мг пароксетина, 50 мг сертралина) - они устанавливались в исследованиях по лечению депрессий. В которых преобладали больные с легкими формами депрессий. Коих вообще большинство среди больных с депрессиями. А паническое расстройство обычно требует не минимальных, а чуть более высоких - среднетерапевтических - доз СИОЗС (типа 15-20 мг эсциталопрама, 30-40 мг пароксетина, 100 мг сертралина). Это нормально, разные заболевания по-разному чувствительны к СИОЗС. ОКР, например, вообще имеет тенденцию требовать субмаксимальных или максимальных доз СИОЗС. А паническое расстройство, как правило, средних.
17. Назначая таким больным антидепрессант, учитывайте, пожалуйста, переносимость и эффективность разных препаратов по анамнезу (если больной раньше уже лечился). А если больной первичный - назначайте, пожалуйста, статистически наиболее легко переносимые препараты группы СИОЗС - в первую очередь эсциталопрам, во вторую сертралин. Пожалуйста, ПОЖАЛУЙСТА, коллеги, не назначайте первичным больным с паническим расстройством, ранее не пробовавшим никаких АД, в качестве препарата первой линии флуоксетин, пароксетин или флувоксамин!!! Эти препараты переносятся хуже других СИОЗС, больше дают побочек. И это МИФ, будто бы пароксетин и флувоксамин лучше и эффективнее при паническом расстройстве, чем другие СИОЗС, из-за седативного эффекта. И также это МИФ, будто благодаря этому седативному эффекту пароксетин или флувоксамин не требуют прикрытия транквилизатором и бета-блокатором в начале терапии. Еще как требуют!!! Больше других требуют, я бы сказал. Не нужно путать неспецифический седативный эффект с истинным противотревожным эффектом, который наступает только через несколько недель терапии антидепрессантом.
18. По аналогичным причинам - из-за худшей переносимости по сравнению с СИОЗС - не стОит назначать больным с паническим расстройством в качестве препаратов первой линии СИОЗСИН - венлафаксин, дулоксетин или милнаципран (которые не только дают больше побочек, чем СИОЗС, но, что особенно важно, часто дают тахикардию, повышение давления, тремор, потливость - а больные с паническим расстройством повышенно чувствительны именно к этим побочкам). И уж тем более не стОит в качестве препаратов первой линии назначать ТЦА - анафранил, амитриптилин, мелипрамин. У них побочек еще больше и переносимость еще хуже. Исключение - для пациентов с коморбидной тяжелой депрессией, болевыми синдромами, СРК, где сопутствующая патология может диктовать выбор СИОЗСИН или ТЦА в первой линии терапии.
19. Назначая таким больным СИОЗС или СИОЗСИН, следует предупредить больного о возможности тошноты, изжоги, снижения аппетита вначале, и предусмотреть, чтобы у больного были в наличии мотилиум (домперидон) или церукал (метоклопрамид), латран (ондансетрон), омепразол или ранитидин на первое время. Тошнота, изжога часто приводит к обострению тревоги и к отказу от лечения. Некоторым особенно мнительным больным или больным с исходно имеющейся тошнотой, изжогой даже может быть показано профилактическое назначение противорвотных и/или блокаторов секреции кислоты.
20. Не назначайте, пожалуйста, ПОЖАЛУЙСТА!!!, коллеги, больным с паническим расстройством всяких бессмысленных "сосудистых препаратов", типа инстенона, вазобрала, сермиона, кавинтона, особенно, блин, "кавинтона в капельницах". Ничего это им не дает, кроме рефлекторной тахикардии в ответ на гипотензию и возможной провокации ПА.
21. Через несколько недель пребывания на рабочих (среднетерапевтических) дозах антидепрессанта, при наличии признаков развертывания эффекта АД - бензодиазепин, а затем и бета-блокатор, можно постепенно, плавно - НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕ РЕЗКО - отменять.
22. Лечение панического расстройства требует времени и огромного терпения. И хотя облегчение обычно наступает довольно быстро, через несколько недель, но значительная редукция частоты панических атак и выраженности межприступной тревоги может потребовать до 4-6 месяцев терапии. Как бы мозг больного должен привыкнуть к жизни без тревоги и поверить в то, что он в безопасности. Поэтому, если через 4-6-8 недель больной говорит, что ему "стало лишь немного легче" - это не обязательно повод сразу дергаться и менять антидепрессант и делать вывод о его неэффективности. Это, скорее, повод интенсифицировать параллельно проводимую психотерапию, увеличить дозу антидепрессанта, или, может быть, добавить второй антидепрессант из другого класса, или добавить вальпроаты (депакин/конвулекс) или прегабалин (лирика) или габапентин (тебантин). А вот если больной спустя 6-8 недель на рабочих дозах АД говорит, что ему не стало вообще ни капельки легче - тогда это повод именно менять антидепрессант на другой. При неэффективности двух разных СИОЗС - менять на представитель другого класса (СИОЗСИН или ремерон). При неэффективности и их - препараты резерва - ТЦА. В последнюю очередь, когда вообще ничто другое не помогает - вальпроаты, хроническая постоянная терапия бензодиазепинами, прегабалином с периодической переоценкой на предмет возможного злоупотребления.
23. По поводу продолжительности лечения панического расстройства: АБСОЛЮТНЫЙ МИНИМУМ- это 6 месяцев. Но вообще есть статистика (Clinical Psychiatry 2014, C. G. Weber): больные, получавшие лечение антидепрессантами в течение 6 месяцев и закончившие после этого срока, имеют 80% вероятность рецидива в течение ближайших 5 лет, и лишь 20% вероятность наступления стойкой ремиссии. В то же время больные, получавшие лечение антидепрессантами в течение 18 месяцев, имеют 80% вероятности, что в ближайшие 5 лет все будет нормально, и 20% вероятности рецидивов в ближайшие 5 лет. Опять-таки, дело в том, что больной должен привыкнуть и адаптироваться к жизни без тревоги. Поэтому ориентируйте больных на 1,5-2-3 года лечения. А если рецидивирует несмотря на лечение и психотерапию - на постоянную фармакопрофилактику подобранным антидепрессантом.

Автор: Психиатр Олексеев А.А  Шпаргалка для...