Кортикостероиды в лечении черепно-мозговой травмы
Стероиды для лечения ЧМТ применяются уже почти 30 с лишним лет и мнения на эффективность такого лечения расходятся. Тем не менее, согласно последним опросам (1996) 14% нейрохирургических реанимационных отделений приименяли их при данном состоянии, в США этот же показатель составил 64% , эту же методику применяют в странах Азии. Другими словами, применение стероидов при ЧМТ довольно широко распространено. При этом имевшиеся до настоящего времени исследования показывали по меньшей мере пеструю картину, хотя в последнее время (1997) обзор литературы пришел к заключению, что риск летального исхода при применении стероидов был на 1-2% ниже, чем в контрольной группе.
Картина еще более запутывается тем, что что большое исследование (NASCIS-2, National Acute Spinal Cord Injury) по применени. Стероидов при травме спинного мозга, проведенное на 333 больных показало, что введение метилпреднизолона впернвые 8 часов после травмы сопровождалось лучшим восстановлением моторной функции и чеувствительности по сравнению с плацебо.Для получения так сказать окончательного ответа на вопрос о целесообразности и эффективности применения стероидов при ЧМТ некоторое время назад было затеяно большое многоцентровое исследование CRASH (corticosteroids randomisation after significant head injury).
Суть исследования состоит в проверке влияния 48 часовой инфузии метилпреднизолона на риск смерти и степень инвалидности после ЧМТ.Я не буду подробно останавливаться на деталях оргназации и проведени я этого исследования, замечу только, что конечными точками отсчета были следующие показатели: смерть в течение первых 2 недель после травмы и степень инвалидности к 6 месяцам после нее.В проведении исследования было вовлечено 239 госпиталей из 49 стран; протокол соблюдался у 9848 больных.Полученные результаты пока не проанализированы полностью, однако авторы сочли необходимым опубликовать предварительные результаты, которые позволяют полностью отмести какую-либо эффективность стероидов при ЧМТ.
Более того (собственно, второе как раз и явилось причиной предварительной публикации), применение стероидов при ЧМТ сопровождалось повышением риска смерти в первые 2 недели после травмы.Для большинства специалистов в этой области результаты исследования оказались неожиданными. Ожидалось, что применение стероидов будет в лучшем случае неэффективным методом лечения. Никто не ожидал фактического повышения летальности.Исследование, естественно, не лишено недостатков и конечно же не отвечает на многие вопросы, как например – почему именно летальность при примении стероидов повышается? Однако в настоящее время речь идет не об этом. Проведенное исследование CRASH резко изменят наше представление о патофизиологических механизмах и их важности при ЧМТ. Роль воспалительных медиаторов в свете полученных результатов явно нуждается в переосмыслении. А пока мы имеет довольно четкий ответ о целесообразности применения кортикостероидов при ЧМТ.
