Статья "Экстренная медицинская помощь в России глазами зарубежных коллег". Автор статьи Slava V Gaufberg, медицинская школа Гарвардского университета. Перевод с английского.

Экстренная медицинская помощь в России сегодняшнего дня развилась из 200-летней философской и политической путаницы,3-х революций,целого ряда социоэкономических систем и нескольких крупных войн.
До середины 19 века большая часть населения Российской империи была лишена профессиональной медицинской помощи.Только у российской аристократии была эта привилегия - получать медицинскую помощь от настоящего врача(а не от знахаря ).Врачей было мало,они были сконцентрированы в крупных городах,и были "импортированы", чаще всего, из Германии.

В середине 19 века,во время Крымской войны, несколько талантливых русских врачей влилось в ряды "заграничных" докторов.Крымская война 1860 года явилась школой жизни и главной проверкой для русских хирургов в деле оказания экстренной медицинской помощи и заложила основы военно-полевой хирургии.Работы Н.И.Пирогова легли в основу развития системы оказания экстренной медицинской помощи в России.

Отмена крепостного права в 1861 году и распространение популярной тогда среди русской интеллигенции идеи о "хождении в народ",привели к созданию института "земства", и развитию земской медицины для оказания медицинской помощи в массах.
В конце 19 века тысячи докторов добровольно уезжали в отдаленные районы Российской империи работать земскими врачами, открывать клиники и больницы (среди них и великий русский писатель А.П.Чехов ).Одной из основных целей этой работы, было донести медицинскую помощь и создать систему экстренной медицинской помощи для людей, живущих в сельской местности.Лечение у земских врачей обычно было бесплатным, т.к. эти врачи получали жалованье от земства.

Примерно в это же время в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург) начала развиваться система оказания экстренной медицинской помощи.В госпиталях и больницах открылись "приемные покои", где больные с острым заболеванием или хирургической проблемой могли получить неотложную медицинскую помощь.Система медицинского транспорта, представлявшая собой повозки, запряженные лошадьми, доставляла тяжело больных или раненных в приемные покои больниц.

Вся эта система оказания экстренной медицинской помощи вынуждена была пройти драматическое испытание в мае 1896 года во время коронации Николая 2-го.В этот день сотни тысяч людей пришли на Ходынское поле,чтобы увидеть церемонию коронации.В тот день на поле собралось около полумиллиона человек.Каждый старался пробиться поближе к расположенным по периметру поля продуктовым ларькам, где бесплатно раздавалось угощение.По толпе распространился слух, что угощения на всех не хватит.Люди побежали, началась давка...Небольшое количество казаков, которые должны были поддерживать порядок, не смогли удержать толпу и потеряли контроль над ситуацией.
В это утро погибло более 2000 человек, в основном, женщин, детей и стариков.Несколько конных амбулансов прибыло слишком поздно, и их было слишком мало, чтобы существенно повлиять на ситуацию.Московские больницы были переполненны, врачи были потрясены масштабами трагедии.
У этой трагедии оказались далеко идущие медицинские и политические последствия.Царь, чтобы успокоить общественное мнение, лично посетил пострадавших,находившихся в больницах, а также выдал семьям погибших по 1000 руб. каждой семье( огромные деньги по тем временам ).Несмотря на это, политические оппоненты успешно использовали ситуацию, обвинив царское правительство в некомпетентности и безразличии к страданиям народа.

В медицинских кругах трагедия привела к пересмотру структуры и роли неотложной помощи в общей структуре медицинской службы.Стали раздаваться голоса, что надо организовывать и развивать систему оказания экстренной медицинской помощи на всей территории России, но ,с исторической точки зрения, общество еще не было к этому готово.
3 революции, 1-ая Мировая война и Гражданская война привели к полному коллапсу всех инфраструктур.В начале 20-х годов Россия лежала в руинах.Однако, для нового большевистского правительства, развитие бесплатной и доступной медицинской помощи, включая экстренную, стало одним из главных приоритетов.
Спустя 20 лет, во время 2-й Мировой войны, у Советского Союза уже была достаточно разветвленная сеть учреждений по оказанию экстренной медицинской помощи.
Опыт ВОВ, в которой погибло более 25 миллионов человек (17% от общего населения страны), заставил пересмотреть всю систему организации медицинской помощи и привел к пониманию необходимости создания сильной системы оказания экстренной медицинской помощи.

В начале 50-х годов такая система была создана.
На сегодняшний день в Советском Союзе/России система оказания экстренной медицинской помощи включает в себя 3 составляющих:
1)Скорая Помощь
2)Поликлиника
3)Приемное отделение больницы

СКОРАЯ ПОМОЩЬ

Скорая помощь - краеугольный камень в системе экстренной медицинской помощи.Она распространена по всей стране, особенно развита в урбанизированных районах, менее развита в сельской местности.
Чтобы воспользоваться этой помощью, нужно позвонить 03 (соответствует 911 в США).Звонок приходит в центральную диспетчерскую,где определяется и уточняется местонахождение звонящего,а затем звонок переводится к диспетчеру подстанции соответствующего района.В Москве с общим населением около 10 млн.человек, существует более 2-х дюжин подстанций, расположенных во всех концах города.Диспетчер проводит медицинскую сортировку звонка.В зависимости от уровня срочности вызова, к звонящему высылается бригада, или ему предлагаются другие опции.

Для оказания экстренной помощи в зависимости от тяжести состояния и уровня срочности, существуют различные бригады Скорой Помощи.
Реанимобиль(реанимационная скорая помощь) - высший уровень оказания экстренной медицинской помощи.Реанимобили чаще всего посылаются на вызов с поводом "остановка сердца" или другая критическая ситуация, и оснащены также, как ALS-амбулансы в США.На этой машине работает врач (обычно анестезиолог-реаниматолог), один фельдшер (специалист по оказанию неотложной помощи - соответствует практикующей м/с в США) и водитель.

Кардиомобиль - кардиологическая бригада - выезжает на вызовы, на которых предполагается развитие кардиологических проблем.Бригада оснащена аппаратом ЭКГ и набором соответствующих лекарств.На этой машине работает врач- кардиолог, фельдшер и водитель.
Линейные бригады Скорой помощи - основной тип бригад, оказывающий экстренную медицинскую помощь населению.В состав бригады входит врач, фельдшер и водитель.
При соотношении врач - больной 1:250 (на втором месте в мире, после Израиля), Российская система здравоохранения может позволить себе роскошь послать врача, включая врача-специалиста, к больному домой.

Ординатуры (резидентуры) по экстренной медицинской помощи в России не существует.У врачей Скорой помощи обычно всего год общей интернатуры.Необходимые знания и опыт они получают непосредственно в процессе работы, и обычно их практика ограничена догоспитальной помощью.Как только больной попадает в приемное отделение, он попадает в руки узких специалистов (интернисты, хирурги, гинекологи и пр.)
Врачи Скорой помощи не пользуются большим уважением у населения.До сих пор, начиная еще с советских времен, врачи Скорой помощи получают относительно высокую зарплату, по сравнению с другими группами врачей (на втором месте, после врачей поликлиник).Это, своего рода, компенсация за низкий престиж профессии.
Роль фельдшеров в российской системе здравоохранения существенно отличается от роли мед.сестер.В то время, как задачей мед.сестры является уход за больным и выполнение врачебных назначений, фельдшера часто работают самостоятельно, могут поставить диагноз и провести некоторые терапевтические процедуры, часто без врачебного контроля.В связи с большим количеством врачей, специальность фельдшера в городских условиях становится, в какой-то степени, не нужной.Система экстренной медицинской помощи - это единственное место в городских условиях, где до сих пор используются фельдшера.

ПОЛИКЛИНИКА

Вторым важным звеном в оказании медицинской помощи населению, является поликлиника.В поликлинике больной получает помощь в первую очередь от своего участкового врача, в зависимости от места проживания.Участковый врач обычно обслуживает н-ко городских кварталов; таким образом, все, кто проживают в этих кварталах, автоматически становятся пациентами этого врача.
Поликлиника работает по следующей схеме: пациент может сам прийти на прием к врачу, а может вызвать врача на дом.ОРВИ и t 37,5 С являются достаточным основанием для посещения врачом на дому в тот же день.
Если по телефону больной предъявляет более серьезные жалобы (напр., боль в груди), то поликлиника может послать по этому адресу "неотложку" с врачом, а, иногда, еще и с мед.сестрой , которые назначат необходимое лечение и, если нужно, отвезут в больницу.В районных поликлиниках работают также узкие специалисты (кардиолог, дерматолог и пр.),которые могут осмотреть больного в тот же день.

ПРИЕМНЫЙ ПОКОЙ

Основная задача приемного покоя - triage.Когда б-ной доставляется в приемное отделение, вызванный ответственный врач (обычно это ординатор-интернист) первым осматривает больного, а затем отправляет его к соответствующему специалисту (хирургу, гинекологу,ортопеду и т.д.)Старший специалист соответствующего профиля осматривает больного и решает вопрос о госпитализации и лечении, или о выписке из приемного отделения.Несмотря на некоторую похожесть с ER в США,здесь нет специалистов по неотложной помощи.Наоборот, осмотр больных проводится узкими специалистами.
Существует всего н-ко учреждений, специализирующихся на оказании экстренной медицинской помощи. Самое большое из них - НИИ им.Склифософского: более 600 коек и специалисты из всех областей ургентной медицины.

Система оказания экстренной медицинской помощи также, как и система здравоохранения в целом, считались одним из главных достижений советской системы, и всегда приводились, как пример достижений социалистического строя.Экстренная медицинская помощь всегда была бесплатной и доступной для любого представителя любого социально-экономического уровня.Врачи "доставляли" эту помощь пациенту домой, и количество больничных коек всегда было в изобилии.
Несмотря на это, система страдала от низкого качества оказания медицинской помощи.Большинство врачей имели низкий профессиональный уровень. Часто не хватало лекарств и необходимого оборудования.Медицинские технологии в большинстве мест отставали от западных на 20 - 100 лет.Экономические и технические запреты,отсутствие свободного общения с зарубежными коллегами тормозили медицинские исследования.

Низкий социальный статус врачей, особенно врачей неотложных служб, только увеличивал проблемы качества.Несмотря на величайшую степень ответственности, работа врачей экстренных служб (впрочем, как и работа других представителей медицинских специальностей) оплачивалась очень скудно (водитель автобуса мог получать зарплату в 2-3 раза превышающую зарплату врача).
Несмотря на драматические изменения в обществе, связанные с распадом Советского Союза в 1991 г., система оказания медицинской помощи осталась, в основном, такой же.Фактически, ресурсов для оказания качественной медицинской помощи, сегодня не хватает.И, напротив, в таких больших городах, как Москва появился новый феномен - частная медицинская помощь. Частные медицинские центры открывают свои двери для тех пациентов, которые могут платить за получение профессиональной медицинской помощи.Большая часть этих центров принадлежит западным компаниям, обслуживается западными специалистами и оснащена западным оборудованием.С недавнего времени некоторые частные страховые компании вышли на "русский рынок".Большей частью это российские филиалы западных компаний. С их помощью российские филиалы западных нефтяных и газовых компаний, работающие в разных уголках России, организовали систему экстренной медицинской помощи и эвакуации своих работников-не россиян. Все эти новые изменения и возможности никак не отражаются на жизни основной части россиян.Большая часть городских жителей ощущает, что система здравоохранения постоянно ухудшается.То, что раньше было гордостью советской системы сегодня выгдядит, как позор системы пост.советской.

Пока общая инфраструктура здравоохранения в России не изменится, особенно в оказании экстренной и первичной помощи, остается только надеяться...Необходимы ассигнования в модернизацию медицинского образования, и в систему практической медицины и подготовки врачей.Если это будет сделано, то российская система оказания экстренной медицинской помощи может стать одной из лучших в мире.