Проблема непсихотических психических расстройств в общемедицинской сети как тормоз Национального проекта «Здоровье»
Данная статья предназначена не для психиатров (они там нового для себя откроют мало), а именно для администраторов здравоохранения. Анализируя собственный опыт первичного психиатрического и психотерапевтического консультирования более 700 пациентов в условиях городской муниципальной поликлиники и консультативной поликлиники Ростовского государственного медицинского университета, а также опыт работы в некоммерческом проекте «Школа психического здоровья», существующему с 2002 года, хотелось бы поделиться некоторыми наблюдениями и выводами. Эта статья не критика, а предложение к диалогу. Если в конечном итоге рассуждения автора помогут людям быть здоровее, а врачам богаче – значит время потрачено не зря.
Чем дальше в своем развитии человек отдаляется от обезьяны, тем больший удельный вес в структуре заболеваемости приобретают именно «человеческие» болезни. А какие же расстройства являются наиболее специфичными для нашего биологического вида как не психические? По темпам роста, распространенности среди населения и экономическому ущербу именно они являются печальными лидерами последнего десятилетия, уже опережая сердечно-сосудистую патологию. В общей сложности психическими расстройствами временно или постоянно страдает не менее 30% населения. По уровню тяжести их принято делить на психотические (с бредом, галлюцинациями, помрачением сознания и, как следствие, нарушением поведения) и непсихотические (с формально адекватным поведением). Снижение уровня образованности врачей, в т.ч. в области психиатрии, приводит к тому, что именно поведение и внешний вид для многих являются индикаторами «нормальности» пациентов. Это приводит и признается многими авторами как факт, к феномену «айсберга», заключающегося в том, что первичная, да и повторная обращаемость пациентов, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, в подавляющем большинстве случаев идет не в специализированные учреждения или кабинеты психиатрической службы, а именно в соматические поликлиники и стационары. Какие же здесь проблемы?
Наиболее «болезненная» – ложных соматических диагнозов. По нашему мнению, их следовало бы разделить на две большие группы – неумышленные и умышленные. Неумышленные – когда врач-интернист искренне заблуждается по поводу болезни пациента. Сам великий Пирогов, анализируя свою работу в молодости, выявлял у себя до 30-40% ошибок. Это врачебная ошибка и никто от них не застрахован и неэтично было бы за это осуждать. Проблема постановки ложных соматических диагнозов вместо реальных психических расстройств непсихотического уровня в другом. Существует замеченная еще более 2000 лет назад Платоном взаимосвязь психических и соматических расстройств. Труды великих отечественных физиологов (Сеченова, Павлова, Анохина, Ланге) доказали примат и каузальность нервно-психических расстройств в возникновении многих сомато-вегетативных и сомато-эндокринных нарушений. Теоретически с этим тезисом никто не спорит, но на практике все происходит наоборот. Видя пациента, страдающего сочетанной патологией : психическим расстройством и комплексом соматических расстройств очень многие врачи-интернисты на протяжении длительного времени умышленно ведут его исключительно как соматически больного. Как правило, таким пациентам назначается гигантский объем обследований и консультаций, что приводит к феномену «толстой истории болезни»: при выписке из стационаров человеку выставляется 4-5 диагнозов как основного врача, так и смежных специалистов ; назначается полипрагматичное лечение, включающее от 5 до 15 разнородных препаратов. Что в свою очередь порождает низкий комплаенс и высокую конфликтность.
Проводится ли консультации психиатра или психотерапевта? Здесь очень часто видно лукавство: да, консультации психиатра назначаются и проводятся за несколько дней до выписки. Лечение,
рекомендуемое консультантом, добросовестно переписывается в выписной эпикриз так, как будто оно проводилось. Хотя все понимают, что эффект от приема подавляющего большинства современных психотропных препаратов начинает проявляться только к 8-10 дню систематического приема. Получается, что психиатр дает свои заключения и рекомендации, которые приплюсовываются к 10-15 вышеперечисленным.
В чем же здесь умысел? Дело в том, что в нашей стране существует тенденция гипердиагностики «модных» или «непроверяемых» диагнозов. Примеры «модных» диагнозов: синдром раздраженного кишечника (СРК), синдром предменструального напряжения (ПМС), хронический арахноидит и т.п.
Примеры «непроверяемых» диагнозов : остеохондроз, вегето-сосудистая дистония и т.п. Конечно, такие заболевания бывают. У небольшого процента населения. Но, если посмотреть статистику их выставление идет «волнами», при этом реальная частота встречаемости в угоду конъюктуре завышается во много раз. Зачастую вышеприведенные медицинские заключения даже не диагнозы в классическом понимании нозологии, а проявления фоновых конституциональных особенностей человека (т.н. диатезов) или резидуальной (остаточной) детской, подростковой патологии.
Не эти фоновые нарушения, которые могут быть при желании обнаружены практически у каждого человека, определяют т.н. актуальное заболевание, т.е. то, которое послужило причиной обращения за медицинской помощью.
Дело в том, что во всех вышеприведенных медицинских заключениях ведущими являются вегетативные нарушения. Как по данным литературы, так и по собственным наблюдениям, более чем в 60% они являются не самостоятельными заболеваниями, а проявлениями мозгового психического патологического процесса вследствие нарушения центральной регуляции сомато-вегетативных функций. Труды нашего недооцененного соотечественника В.П. Протопопова и его последователей показывают: психические расстройства, прежде всего эмоционально-волевые нарушения, начинаются, протекают и завершаются сомато-вегетативными нарушениями. В качестве дополнительных доказательств наиболее наглядны следующие аргументы: клинико-параклиническая диссоциация (т.е. расхождение между обилием жалоб и скудностью нарушений в анализах – вставка для интернет-версии , авт.) (практически у всех пациентов обнаруживаются либо субнормативные анализы, либо незначительные инструментально-лабораторные находки не соответствующие качеству и выраженности жалоб); отрицательного эффекта пробного (ex juvantibus) лечения соматическими препаратами и положительного эффекта от применения психотропных средств. Т.е. речь идет о длительном психическом страдании, чаще всего из группы эндогенной психической патологии, которое в какой-то период жизни человека проявляется в виде соматических феноменов. Поэтому заключения типа : «нейроциркуляторная дистония, астено-депрессивный синдром» или « хронический арахноидит (СРК, ПМС…), синдром эмоциональной неустойчивости, депрессия (панические атаки..)» также нелепы, как заключения травматолога, где на первом месте вынесен «отек верхней части бедра и живота», а затем идет – «перелом шейки бедренной кости».
Долго проработает врач, выставивший такой «шедевр» и назначивший мочегонные для снятия отека первым пунктом в лист назначений? А посмотрите в своих больницах, поликлиниках и отделениях сколько раз выставляются первые два «шедевра»! По статистике, в каждом пятом случае.
Понимают ли большинство врачей –интернистов, что они не правы ? Да. Возникший в 90-ые годы фармацевтический бум в России привел к тому, что в борьбе за рынки сбыта антидепрессантов и транквилизаторов, фирмы стали главными пропагандистами среди интернистов концепции соматизированных депрессий, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства. Нет таких стационаров и поликлиник, где на эти и подобные темы не читались бы просветительские лекции. Постепенная, многолетняя пропаганда стала давать результаты: сохранив приверженность к самостоятельной курации больных и выставлению «своих», соматических диагнозов в медицинских картах, интернисты стали понимать и вести пациентов в т.ч. с паническими атаками, как пациентов с атипичными депрессиями и стали назначать большое число антидепрессантов.
К сожалению, атипичные депрессии, длительно текущие панические расстройства очень часто являются также не самостоятельным заболеванием, а проявлением шизофрении. Любые антидепрессанты могут «простимулировать» переход психоза в острую форму. В результате за последние 3-4 года в 2-2,5 раза участились случаи диагностики впервые возникшей параноидной и онейроидной симптоматики у «терапевтических» больных. Таким образом, отсутствие психиатрических знаний, неумение и нежелание собирать адекватный анамнез в сочетании с энтузиазмом поиска депрессивной симптоматики и назначения антидепрессантов привели к очень своеобразному лекарственному патоморфозу т.н. латентных форм шизофрении в прогредиентные у пациентов с доминирующей вегетативной симптоматикой.
Почему же возникает такой парадоксальный результат? Дело в том, что менять привычный стереотип по большому счету не выгодно. И это без иронии. Если задуматься об указанной проблеме или даже попробовать ее решить, то это потребует изменения соотношения врачебных нагрузок, количества ставок, перераспределения финансовых потоков в научные и технологические проекты, создания новых видов полустационарной помощи населению. А любая возникшая система по законам диалектики стремится к сохранению своей целостности. Тем более такая система как медицина и ее организационно-административная структура. Наверное, на сегодняшний день, в глобальном плане (на федеральном уровне) без политической воли ситуацию не изменить. Поэтому просто добавлением денег из бюджета или покупкой дорогостоящей аппаратуры уменьшить проблему, когда каждый пятый-шестой человек лечится не от того, чем болеет на самом деле, невозможно.
Выход может быть в развитии реальной конкурентноспособной частной и страховой медицины, создании реально равных условий конкурирования государственных и частных центров, создании новых организацонных форм - например присловутых центров психосоматической медицины, кабинетов амбулаторного приема психических больных непсихотического уровня с ведущими сомато-вегетативными нарушениями, которые могли бы взять на себя этот вал пациентов, но работали бы по принципам не психиатрических диспансеров и не дублировали бы их работу. Это не так дорого и структуру принципиально менять не надо. Пусть психоневрологические диспансеры занимаются психозами. Если вменить участковым психиатрам обслуживать и этот контингент пациентов, то ни одна психиатрическая служба с достаточно скромными штатами, помещением и оборудованием это не выдержит. Да и не пойдет клиент с сохранным поведением и легкими психическими и психо-вегетативными расстройствами к участковому психиатру («на учет поставят», «справку на вождение машины не дадут» и другие стереотипы). Многое в этом направлении уже делается. Но очень многое предстоит сделать. Потому что не решив эту проблему нельзя надеяться , что наши сограждане не пойдут к колдунам и шарлатанам; не будут поддерживать уровень коррупции среди врачей. Наоборот, внедрение, в т.ч. хозрасчетного психолого-психотерапевтического-психиатрического консультирования на базе поликлиник и стационаров общего типа, создание реальных врачебных бригад позволит значительно улучшить качество оказания медицинской помощи населению, создаст положительный имидж учреждению здравоохранения и принесет выгоду как врачам, так и организациям.
Статья написана и опубликована весной 2008 г. gggDMN(с)
