Организация экстренной медицинской помощи в зарубежных странах.

Англо-Американская модель.

В Англо-Американской модели на догоспитальном этапе работают техники (Emergency Medicine Technician - ЕМТ) или парамедики (Emergency Medicine Paramedic - ЕМР), которые начинают оказание помощи на месте и затем транспортируют пациентов в отделение неотложной помощи (Emergency Department - ED), где врачи неотложной помощи (Emer-gency Physician - EP) продолжают лечение. Неотложная медицина – официальная медицинская специальность. Страны, в которых используется данная модель организации ЭМП: США,  Австралия, Канада, Нидерланды, Финляндия, Дания, Ирландия, Исландия, Коста-Рика, Польша, Объединенное Королевство, Новая Зеландия, Сингапур, Гонг-Конг, Филлипины, Севеная Корея, Турция, Тайвань.

Организация ЭМП в Объединенном Королевстве (Англия, Шотландия, Уэльс и Северная Ирландия).
Станции первой помощи впервые были организованы хирургом Робертом Джонсоном при госпиталях в Манчестере. Одним из важных моментов в улучшении оказания помощи при травмах было создание в 1918 году Британской Ортопедической Ассоциации (British Orthopedic Association). В 1960 году была организована Хирургическая Ассоциация Не-счастных Случаев (Association of Causalty Surgeons). Первые отделения, где, в основном, оказывалась травматологическая помощь, назывались Отделения Несчастных Случаев (Causalty Departments). В 1962 году Harry Platt произнес знаменитый доклад, положивший начало организации службы ЭМП (Accident and Emergency - A&E). Национальные программы обучения были введены в 1993 году. В настоящее время развитие службы идет намного быстрее, чем в предыдущие годы. Accident and Emergency преобразуется в Emer-gency Medicine из-за увеличения числа больных с внезапными заболеваниями. В связи с поступлением в госпитали пациентов с неопределенным диагнозом (например, коллапс) увеличивается потребность в докторах неотложной помощи.
Телефон для вызова в экстренных случаях 999 или 112. Все звонки классифицируются по экстренности на 3 категории: срочные - A, серьезные, но не нуждающиеся в немедлен-ной помощи - B, все остальные – C. По стандартам Национальной Службы Здоровья (Na-tional Health Service Direct - NHS Direct) на 75% вызовов категорий А машина скорой помощи должна быть на месте через 8 минут, на 95% вызовов категорий B и C – через 14 минут в городе и через 19 минут в сельской местности. Этот временной интервал – важ-ный показатель работы службы. Время прибытия бригады, ее работы на месте и госпита-лизации фиксируются. В крупных индустриальных центрах пострадавшие ожидают ско-рую помощь в среднем около 15 минут, в сельской местности – больше.
В 2002-2003 г.г. только в Англии поступило 5 000 000 вызовов, обслужено около 4 000 000. В 74,6% вызовов категории А бригада была на месте в течение 8 минут.
В бригадах работают парамедики или техники. Распределяет ресурсы и решает кого отправить на вызов дежурный менеджер.
Многие станции ЭМП имеют системы, позволяющие отслеживать место нахождения бригад, что сокращает время их прибытия на вызов. С этой же целью некоторые службы в сельской местности привлекают к оказанию ЭМП  подготовленных и оснащенных волон-теров. При необходимости используют  гелиокоптеры, на которых работают парамедики или техники, а в Лондоне — врач, имеющий специальную подготовку.
В помощь парамедикам на крупные катастрофы дополнительно выезжают врачи  отде-лений неотложной помощи. В будущем планируется создание мобильных медицинских команд из близлежащих медицинских центров, в состав которых будут входить врачи-анестезиологи или хирурги и сестры.
Врачами общей практики первая медицинская помощь оказывается только после пред-варительной записи. В связи с этим, многие больные обращаются прямо в больницы, что привело к увеличению нагрузки на отделения ЭМП стационаров.
В последние годы растет число небольших травматологических центров, где помощь оказывают сестры общей практики. Они сотрудничают с хирургами отделений неотлож-ной помощи и при необходимости могут госпитализировать больных. Эти центры очень популярны среди населения, так как пациентам приходится меньше ждать оказания меди-цинской помощи.
С каждым годом увеличивается число центров неотложной помощи на улицах, в су-пермаркетах и на железнодорожных станциях. В них работают медицинские сестры, которые дают советы по лечению не тяжелых травм и заболеваний, по здоровому образу жиз-ни, информацию о фармакологической, стоматологической службе и центрах здоровья. Планируется укрупнение этих центров и их объединение с отделениями  неотложной по-мощи, где будут работать врачи общей практики, сестры и парамедики, умеющие оказать помощь при неотложных состояниях.
Для своевременного проведения дефибрилляции готовят служащих крупных супермаркетов, спортивных клубов, предприятий. В сельской местности для этих целей будут привлекаться пожарные.
Клиническая подготовка парамедиков и техников осуществляется по специальным стандартам, национальным клиническим протоколам.
После основной подготовки и квалификационного экзамена техники около 1 года ра-ботают под наблюдением квалифицированного парамедика или техника ЭМП. После это-го они могут работать самостоятельно. Квалификацию необходимо подтверждать каждые 3 года.
Парамедики в течение 2 месяцев получают дополнительную подготовку по анатомии и психологии, тяжелым заболеваниям и травмам, акушерству, педиатрии и психиатрии. Кроме того, они работают в отделениях неотложной медицины, операционных и отделе-ниях сердечно-сосудистой хирургии. Они должны сделать минимум 25 пункций вен, 25 интубаций трахеи и дать заключение по 25 ЭКГ. Многие службы ЭМП готовят персонал по реанимации (Basic Life Support).
Врачи проходят обучение в течение 5 лет, из них 3 года — клиническим дисциплинам, после чего получают степень бакалавра медицины или хирургии.  Чтобы получить сте-пень доктора медицины необходимо проучиться еще 1 год. Последипломное обучение включает 1 год интернатуры и 3 - 4 года профессиональной подготовки по ЭМП. Квали-фицированные специалисты неотложной медицины готовятся дополнительно в течение 5 лет с обязательной работой в отделениях ЭМП и обучением на пяти 3-х месячных курсах по смежным специальностям.
Пациенты, нуждающиеся в стационарной помощи, госпитализируются в один из 38 национальных госпиталей. При необходимости в оказании узко специализированной по-мощи, пациентов переводят в соответствующие центры. Для межгоспитальных перевозок привлекают военные вертолеты.
Сейчас в Британии 285 госпиталей, оказывающих ЭМП. Планируется организация 30 травматологических центров, которые значительно улучшат помощь пациентам с тяже-лыми травмами.
При поступлении пациенты осматривают медицинские сестры. В некоторых госпита-лях есть протоколы осмотра (например, Manchester Triage System), которые помогают провести дифференциальную диагностику и определить отделение госпитализации в те-чение 15 минут.
Пациентов в тяжелом состоянии осматривает бригада врачей разных специальностей. 98% пациентам, доставленным в стационар по экстренным показаниям  первая помощь, госпитализация или выписка должны быть проведены в течение 4 часов от момента поступления.

Организация ЭМП в Соединенных Штатах Америки.
Военный хирург, генерал Джонатан Леттерман, в 1862 году применил концепцию До-меника Ларрея и создал первую в Америке службу для лечения и транспортировки ране-ных. В 1865 году в госпитале в Цинцинати была организована гражданская служба ЭМП при госпиталях. Доктор Эдвард Дальтон в Нью-Йорке в 1869 году в госпитале Беллевью организовал первую транспортную службу для перевозки больных и пострадавших А в 1928 году в Вирджинии доктором Жюльеном Вайсом была основана команда, которая оказывала первую медицинскую помощь на месте происшествия.
В 1966 Национальная Академия Наук опубликовала исторический “Белый доклад”, озаглавленный “Заболеваемость и инвалидизация вследствие несчастных случаев: пре-небрежение к заболеваемости в современном обществе”. Результатом этого доклада стало принятие в 1966 году Акта о национальной безопасности на автострадах. Появились оборудованные машины скорой помощи, обучающие программы. В 1973 году был принят специальный Закон (93-154), направленный на улучшение неотложной медицинской по-мощи в общенациональном масштабе. Были выделены служба скорой помощи и общест-венной безопасности, проводилось обучение волонтеров и населения.
В 1984 году создана национальная система Медицины Катастроф для оказания помо-щи большому количеству пострадавших.
Телефон для всех экстренных служб (пожарные, полиция, ЭМП) — 911. Вызовы при-нимают диспетчеры, которые проходят 12-недельную теоретическую и 300-часовую прак-тическую подготовку. Программы подготовки диспетчеров базируются на стандартах, разработанных American Society for Testing and Materials в 1990 году. Диспетчеры инст-руктируют пострадавших о необходимых действиях до приезда бригады ЭМП, при этом в большинстве случаев они могут контролировать месторасположение обращающихся по экрану компьютера.
ЭМП по стандартам BLS и ALS (Basic Life Support and Advanced Life Support). BLS осуществляют сотрудники – подготовленные по 40-60 часовой программе. По стандарту  EMT-Bs (Emergency Medical Technicians – Basic) сотрудники – подготовленные по 110 ча-совой программе. Парамедики обучаются 1000 часов, причем, 250-500 часов составляет теоретическая подготовка и 500 часов работа в отделениях ЭМП. Все сотрудники могут проводить дефибрилляцию наружным автоматическим дефибриллятором. Программы обучения в разных штатах отличаются.
Врачи после получения диплома 1 год обучаются в интернатуре и 3-4 года в резидентуре по специальности неотложная медицина, которая принята как официальная специальность с 1979 года.
Стратегия оказания ЭМП «Scoop and run» базируется на правиле “золотого часа”, (в ЭМП – «золотой час» – это первые 30 минут после происшествия).
Минимальная догоспитальная помощь включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей и кровообращения, эндотрахеальную интубацию и вентиляцию легких, остановку наружного кровотечения, иммобилизацию и доставку пациента в травма-тологический центр. Основная цель «Scoop and run» — доставка пациента в стационар в течение первых 10 минут после прибытия бригады на место происшествия (“the platinum ten minutes”).
Другая стратегия — “The stay and run” заимствована из французских служб ЭМП пре-дусматривает максимальный объем помощи до транспортировки. Догоспитальная меди-цинская помощь оказывается врачом, медицинской сестрой или техником ЭМП, которые имеют необходимые оснащение и медикаменты. Основная цель – стабилизация состояния пациента до транспортировки.
В последнее время нашла применение еще одна концепция “ Play and run”. Время, ко-торое нельзя сократить (например, пока извлекают пострадавшего из поврежденной машины), используется для оказания помощи на месте происшествия (например, внутривенные инфузии и применение “компрессионных брюк»).
В системе оказания ЭМП в США широко используются волонтеры.
Отделения неотложной помощи организованы в стационарах для оказания экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и пациентам с другими угрожающими жизни состояниями. Эти отделения связаны с хирургическими отделениями и отделениями интенсивной тера-пии. В некоторых штатах отделения неотложной помощи расположены вне стационаров, и тогда они выполняют роль центров неотложной помощи. В отделениях неотложной по-мощи работают врачи, подготовленные по неотложной медицине. Пациентов сначала ос-матривают медицинские сестры, которые проводят первичную сортировку. В небольших госпиталях отделения неотложной помощи расположены недалеко от вертолетных пло-щадок. В отделениях неотложной помощи проводят только стабилизацию состояния по-страдавших, после чего их перевозят вертолетами в профильные центры. Число отделений неотложной помощи постоянно растет в связи с увеличением числа пациентов с не экстренными состояниями.
Травматологические центры (Trauma center) ранжированы на категории, в зависимости от числа отделений, штата сотрудников, оснащения. Центры высшего уровня имеют хорошо оснащенное противошоковое отделение, палаты интенсивной терапии, операционные, вертолетные площадки. В них работают хирурги, травматологи, нейрохирурги. Есть специальные планы работы при возникновении катастроф. Большинство центров имеют протоколы для парамедиков по которым те должны госпитализировать пострадавших в эти центры. Протоколы основаны на механизме травмы, локализации повреждений, соответствующих шкалах (например, шкала травм - Trauma score). С 1969 года начал работать воздушный медицинский транспорт.
Финансирование государственных служб ЭМП осуществляется через налоговую систему или страховые компании. Частные службы ЭМП получают счета от пациентов или страховые суммы.

Европейская (Франко-Германская) модель ЭМП.
Страны, следующие Франко-Германской модели ЭМП: Франция, Латвия, Россия, Швеция, Норвегия, Швейцария, Словения, Португалия, Австрия, Италия, Беларуссь, Япония.
Во Франко-Германской модели ЭМП врачи и техники оказывают помощь на месте происшествия. Неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе оказывают  врачи (чаще анестезиологи). Больных и пострадавших доставляют прямо в профильные отделения стационара.
ЭМП в этих странах не является официальной медицинской специальностью.

Организация ЭМП в Германии
Первая реанимационная служба в Германии была организована в 1769 году. Медицин-скую помощь на месте происшествия стали оказывать пожарные команды и бригады Красного Креста. В середине 19 века правительством была организована транспортная служба для перевозки больных и пострадавших. В 1957 году Карл-Гейнц Бауэр организо-вал первые врачебные команды для оказания помощи на месте происшествия, а в 1960 го-ду Рудольф Фрей и Фридрих Вильгельм Анфильд обосновали необходимость создания реанимационных команд, в 1970 году в Мюнхене начал работать первый реанимационный гелиокоптер.
Неотложная медицина в Германии имеет 3 направления: первичная медицинская помощь, которую оказывают дежурные врачи, стационарная помощь и экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе.
В Германии система ЭМП унифицированна. В каждом регионе структура службы ЭМП, подготовка и аттестация персонала, финансирование регулируются законом. В оказании помощи могут принимать участие пожарные команды, Красный Крест, Автомо-бильная ассоциация, частные компании ЭМП. Германский Институт Стандартизации (DIN) определяет технические стандарты для оборудования машин ЭМП.
В каждом регионе есть 1 диспетчерский центр, который координирует всю службу оказания ЭМП. В некоторых регионах, таких как Гамбург, он объединен с пожарным диспетчерским центром; в некоторых, например, в Баварии, — существует отдельно.
Единого телефона для экстренных вызовов нет. В большинстве регионов их 2: 112 или 19222.
В Германии работает 2 системы догоспитальной ЭМП: BLS — для транспортировки не экстренных больных и ALS — для пациентов с угрожающими жизни состояниями. В бригадах ALS работают врачи и техники, более 50% вызовов этих бригад приходится на внезапные заболевания. Выезд бригад осуществляется в пределах  от 5 до 15 минут. В Гам-бурге время выезда бригады без врача в среднем составляет 5,2 минуты, с врачом – 7,7 минуты. В сельской местности период выезда бригады может быть больше.
Если диспетчер решает, что на месте происшествия должен быть врач, он отправляет оба вида бригад в расчете на то, что парамедик приедет быстрее и начнет оказание помощи до приезда врача. Транспортировка пациента после оказания врачебной помощи может осуществляться только парамедиками. Эта система существует с 1991 года и осуще-ствляет 68% вызовов. Воздушная медицинская служба также работают по этой системе. На гелиокоптерах работает врач, парамедик и 1 или 2 пилота. Радиус обслуживания ге-лиокоптера в пределах 50 км от госпиталя.
Служба ЭМП задействуется при массовых происшествиях. В этих ситуациях ей руководит главный медицинский офицер, который осуществляет координацию работы, сортировку и эвакуацию пострадавших.
С 1989 года подготовка сотрудников ЭМП определена законодательно. Обучение па-рамедиков осуществляется в течение 2 лет с последующим экзаменом. Врачи проходят 1,5 – 2 года последипломного обучения, 6 месяцев работы в отделении интенсивной помощи, 80 часов подготовки по неотложной помощи и 20 выездов бригаде ЭМП под контролем врача. Специальной подготовки по ALS не требуется. Большинство врачей ЭМП в основ-ном работают в госпиталях как анестезиологи, хирурги или терапевты. В сельской местности частнопрактикующие врачи всех специальностей работают в ЭМП Неотложная медицина не выделена в отдельную медицинскую специальность.
Некоторые специалисты считают, что использовать квалифицированных врачей для оказания ЭМП на догоспитальном этапе не рационально.  По их мнению, целесообразнее реорганизовать и усилить реанимационные бригады, что приведет к улучшению качества экстренной медицинской помощи и уменьшению затрат. Они полагают, что EMS не за-служивает специального статуса. Однако в связи с уменьшением числа коек в госпиталях и сокращением числа госпиталей, такая система может привести  к необходимости выде-ления ЭМП в отдельную специальность и к созданию  в госпиталях отделений неотлож-ной медицины. С 1996 года намечаются изменения в обучающих программах по неотлож-ной медицине от Франко-Германской к Англо-Американской системе.
Расходы оплачивают пациенты или страховые компании. Основная часть населения имеет медицинские страховки.

Организация ЭМП во Франции
Первые мобильные медицинские команды интенсивной помощи во Франции были созданы в 1955 году. Они оказывали помощь при транспортных происшествиях и осуще-ствляли перевозку больных между стационарами. Положительный результат работы при-вел к увеличению их числа к 1965 году в два раза. Сейчас это развитая служба  (SAMU), работает в 105 областях Франции.
Служба имеет диспетчерский центр, куда круглосуточно поступают вызовы по нацио-нальному телефону 15 или универсальному 112. В центре работают диспетчер–оператор или врач-диспетчер (в крупных городах). Диспетчер передает вызовы врачу, который рас-пределяет их соответственно экстренности. В случаях остановки сердца или респираторных нарушений диспетчер может дать рекомендациии по сердечно-легочной реанимации или проведению приема Гаймлиха. Выездные бригады состоят из медицинских техников или пожарных. Врачи общей практики могут выезжать на своих машинах. Организованы мобильные бригады интенсивной помощи (MICU). Есть реанимационные команды (SMUR). Всего во Франции 320 бригад SMUR. На реанимобиле работают реаниматолог и сестры или сестры-анестезисты, иногда студенты. Несколько MICU специализируется на перинатальной помощи, на них работают педиатр и медицинские сестры. Время прибытия бригад на место обычно менее 15 минут. Если необходима транспортировка в госпиталь, врач-диспетчер определяет его профиль. Все ресурсы региона координируются сетью службы экстренной медицинской помощи. Многие врачи работают в этой службе посто-янно.
Стационарные отделения неотложной медицинской помощи подразделяют на 2 уровня. На первом (SAU) круглосуточно работают хирурги, проводятся лабораторные и  радиологические исследования (200 госпиталей). На втором (URATOU) специалисты работают только по вызову (350 госпиталей).
Обучение врачей длится от 8 до 11 лет, соответственно выбранной специальности. Не-отложная медицина не является официальной медицинской специальностью.
Планируется перестройка диспетчерской службы, чтобы предотвратить неоправданное использование дорогостоящих ресурсов MICU.

Организация EMS в Португалии
В Португалии первые выездные бригады ЭМП начали работать с 1965 года. Государственная служба ЭМП создана в 1971 году. С 1989 года в выездных бригадах работают врачи. Организован Национальный институт неотложной помощи (INEM).
Для вызова всех спасательных служб существует единый номер телефона 112. Все звонки по номеру 112 поступают в полицейский центр. Если они связаны с оказанием ме-дицинской помощи, то передаются в диспетчерскую медицинского центра – (CODU). Есть отдельная диспетчерская служба для крупных катастроф – CODU-MAR.
Диспетчера работают по протоколам или алгоритмам. Если необходимо проведение реанимационных мероприятий или интенсивной терапии, отправляют бригаду  быстрого реагирования из госпиталя. Бригада состоит из врача и сестры, которая управляет маши-ной. Если ситуация не угрожает жизни, отправляются бригаду с двумя техниками. Дис-петчер может ограничится советом по телефону, может отказать в вызове бригады и посо-ветовать обратиться к врачу общей практики.
В сельской местности вызов поступает в ближайший полицейский участок или на по-жарную станцию, где есть бригады ЭМП. На вызов выезжают два сотрудника, обученных BLS. Пациентов доставляют в ближайший госпиталь. В некоторых районах выезжают только пожарные или волонтеры, обученные основным манипуляциям по оказанию ЭМП.
Первую медицинскую помощь обычно оказывают полицейские или пожарные. Они подготовлены к оказанию первой медицинской помощи и BLS по 40-часовой программе.  Техников готовят по 210-часовой программе (BLS, акушерская помощь, лечение ран, им-мобилизация, оксигенотерапия, транспортировка). Большинство врачей, работающих в службе ЭМП — анестезиологи, хирурги или врачи общей практики.
Национальный институт неотложной помощи (INEM) имеет в своем распоряжении 2 вертолета, базирующиеся в Лиссабоне и Порто. В 2003 году в INEM поступило 700 000 вызовов и было госпитализировано более 500 000 пациентов.

Организация ЭМП в Дании
Медицинская помощь в Дании разделена на 2 уровня: первичная медицинская по-мощь, которую оказывают врачи общей практики, и госпитальная помощь.
Национальный телефон для вызова всех экстренных — 112. Имеется 9 диспетчерских центров, персонал которых состоит из полицейских или диспетчеров-операторов со спе-циальным образованием.
На догоспитальном этапе работают парамедики и медицинские сестры. Врачи, обычно анестезиологи, руководят персоналом служб ЭМП. В некоторых сельских областях в экс-тренных случаях на вызовы врачи выезжают общей практики.
Парамедиков обучают по 3-х уровневым национальным стандартам. Для медицинских сестер и врачей национальных стандартов оказания ЭМП не разработано.
В Дании 55 госпиталей с отделениями неотложной помощи. Число таких госпиталей со свободным доступом постепенно уменьшается. В отделениях ЭМП работают хирурги и терапевты, анестезиологов вызывают только при урожающих жизни состояниях. В по-следнее время в некоторых отделениях неотложной помощи пациентов сначала осматри-вают медицинские сестры.
В случаях катастроф для координации сил в каждом регионе организован командный центр (MICC).
ЭМП в Дании – не является официальной медицинской специальностью.

Организация ЭМП в Финляндии
В Финляндии 27 диспетчерских центра, связанных с ЭМП и пожарными службами. В полицейских участках имеются свои диспетчерские центры. Телефон для всех экстренных вызовов — 112. В выездных бригадах работают техники или парамедики. Они оказывают первичную медицинскую помощь и транспортируют  пациентов в госпитали. Иногда в выездных бригадах на амбулансах работают пожарные, подготовленные в колледже неотложной помощи (в течение 1,5 лет). Медицинских сестер и парамедиков обучают 4 года. Врачи работают в выездных бригадах только в Хельсинки и на 4 вертолетах в разных регионах страны.
В городах время выезда бригады ЭМП составляет 5-7 минут, в сельской местности — от 10 до 15 минут.
Отделения ЭМП организованы в 20 центральных и университетских госпиталях. Руководят ими терапевты или хирурги. Анестезиологическая служба представлена в отделени-ях этих госпиталей круглосуточно, тогда как в других госпиталях анестезиологи вызываются из дома.
ЭМП не является официальной специальностью.

8 лет назад одна из коллег нашей п/с уехала в США. Сегодня прислала письмо.

"На Скорую руку" (Российская газета, 28.01.13.).
Корреспонденты "РГ" о том, как организована экстренная медицинская помощь за рубежом.

Заранее извиняюсь за большой объём статьи, так как не зарегистрированные на этом сайте не смогут её прочитать.
Статья актуальна как для Украины, так и для России.
   
Проф. О.Е. Бобров

ЗАМЕТКИ БРЮЗЖАЩЕГО МЕДИКА

(уже не "апрельские тезисы", но еще и не программная статья)

Самый неблагодарный труд тот, за который получаешь только одни благодарности.

В сознании миллионов граждан прочно зафиксировано всеобщее право на получение бесплатной медицинской помощи. В Украине это положение декларировано ст. 49 Конституции. По сути - это правовое выражение этического принципа справедливости в распределении медицинской помощи. В ХХ веке общество пришло к пониманию того, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для тех, кто себе это может позволить. По современным взглядам ведущих теоретиков биоэтики, системы здравоохранения, которые реально не обеспечивают доступность медицинской помощи для всех граждан, не могут считаться справедливыми.

Но так ли это на самом деле?

Классическим примером противоречия в декларированном праве и реальной возможностью реализации этого права является реализация права на свободу передвижения. Если у человека есть деньги, то он может купить себе автомобиль. Если денег много, то автомобиль будет комфортабельным, а управлять им будет наемный шофер. Если же денег нет, то придется обходиться без автомобиля. Передвигаться в общественном транспорте или ходить пешком. Хотя это и затрудняет иногда жизнь, но само по себе не является ограничением гражданских свобод и прав. Заметим, что такая несправедливость возражений в обществе не вызывает, разве, что зависть бедной его части, и, не более того. В этой ситуации общественное мнение полностью принимает (и понимает) неизбежность конфликта свободы передвижения, как декларированного права, и материальной возможности реализации этого права, как товара.

В реализации декларированного права на медицинскую помощь дело обстоит иначе. Никто не хочет идти пешком. Все претендуют на "Мерседес", но бесплатный. Но бесплатных "Мерседесов" для всех быть не может. Налицо конфликт доступности медицинской помощи как права, и концепции медицинской помощи - как товара. Невозможность же приобретения дорогостоящего товара необходимого качества, т.е. получить желаемую медицинскую помощь вследствие недостаточной материальной обеспеченности нуждающегося в ней, в современном цивилизованном мире, трактуется как фундаментальная проблема государственной политики и серьезное нарушение прав человека. В этой ситуации общество мгновенно забывает аксиому Б. Окуджавы, что - "... пряников сладких всегда не хватает на всех".

Социум достаточно агрессивно требует справедливости - соблюдения декларированных в Конституции гарантий - бесплатной медицинской помощи, забывая, что термином "бесплатная" когда-то было ловко подменено "оплаченная из общественных фондов потребления". Понятно, что эти фонды не бездонные, к тому же наполняют их по остаточному принципу, не говоря уж о том, что личные вклады отдельных членов социума в эти фонды тоже далеко не равнозначны. Значит и справедливость не может быть тотальной. В принципе она должна быть пропорциональной? Но тогда это - не бесспорная справедливость?

В банке никто и не подумает требовать у кассира выдать больше того, что зафиксировано в счете. Но это в банке. Банки уважают, более того, перед ними трепещут. К медицине отношение диаметрально противоположное.

Уважением, тем более трепетом по отношению к медицине и не пахнет. Здесь прочно устоялся запах судебных коридоров и тюремных нар. Кроме апеллирования к, набившей всем оскомину, "Клятве Гиппократа", которую, кстати, большинство обличителей медицины и не читали вовсе, да призывов к врачу - "Светя другим сгореть самому", причем желательно в нищете, - псевдоидеологи общества придумать ничего не смогли. Да и не хотели. Образ "врача-бессребреника" чрезвычайно выгодная пропагандистская находка. Этим образом в сознание социума настойчиво закладывалась и закладывается мысль, что, врач обязан быть нищим. Сегодня, полное отсутствие медицинского права подменено кустарно-сработанными "морально-этическими принципами", аморальными и безнравственными по отношению к врачу. В итоге за "нехватку пряников" сегодня вновь ответственными назначены "насквозь коррумпированные" работники медицины.

Общество сегодня начисто забыло, и никак не желает вспомнить, что труд врача чего-то стоит, что реализация декларированного в Конституции права граждан на охрану здоровья должно основываться не только на профессиональных обязанностях, но и на объективных возможностях врачей его обеспечивать. Общество не желает понимать, что врачи также являются гражданами общества, гражданами, которые должны обладать своими обоснованными и защищенными законом правами. И в первую очередь правом удовлетворения в результате своего труда своих материальных и духовных потребностей.

Собственностью и достоянием врача являются его знания, профессиональные навыки и способность к труду. Поэтому долг врача оказать помощь в свою очередь предполагает обязанность общества в соответствии с так им любимым принципом справедливости достойно вознаградить его за проделанную работу. Если врачу за его высококвалифицированный труд не платят зарплату вообще или платят нищенскую зарплату, которая ниже вознаграждения уборщицы в офисе сомнительной фирмы, то это является разновидностью социальной несправедливости. Если законодательно закрепленная в Уголовном кодексе мера ответственности врача за возможные правонарушения несоизмерима с беспросветной нищетой его существования за предлагаемую обществом оплату его труда, то это тоже циничная социальная несправедливость.

Нельзя справедливое право граждан на охрану здоровья решать за счет несправедливого отчуждения высококвалифицированного труда у сотен тысяч медицинских работников. Популистское требование бесплатного здравоохранения, столь популярное и среди политиков, и среди населения привело фактически к "медразверстке" - насильственному отчуждению за бесценок, а нередко и задаром (когда зарплата вовсе не выплачивается) того, что составляет собственность медицинских работников - их труда, квалификации, знаний и талантов. Это форма вопиюще несправедливого общественного насилия над медиками.

Да и что спросить с современного общества, когда престижность и постыдность поменялись местами. В начале ХХ века престижно было быть защитником Отечества - офицером, врачом, педагогом, инженером, ученым. Постыдно - ростовщиком, палачом, проституткой, мытарем, фискалом. В ХХI веке - все изменилось. Постыдное стало элитным. Престижное - презираемым. Гонорар киллера (палача), в отличие от гонорара врача, поднялся до недосягаемых высот, что мгновенно сделало эту профессию достаточно привлекательной. Способствует этому и подробное описанию жизненного пути современных палачей - героев нашего времени, начиная от момента их рождения, с детальным описанием этапов овладения "профессией" и покаянными всхлипами истеричных правозащитников о том, как же социум не заметил периода "психологического перелома" в хрупком и ранимом сознании этого психопата и вовремя не подставил ему плечо помощи. Этому посвящены десятки томов (почти как учебники для подрастающего поколения). Причем мера ответственности богатого киллера (по сроку наказания), в случае, чрезвычайно маловероятном, что его поймают, вполне соизмерима с мерой ответственности, которую может запросто схлопотать нищий врач.

Элитные "валютные леди", разнокалиберные "эскорт-герлс", фотомодели, "секс-символы" и многочисленные "мисс и миски" со страниц глянцевых изданий и экранов телевизоров убеждают обывателя в каторжном и неблагодарном труде, выпавшем на их долю, и сетуют на жадность и непорядочность спонсоров, подсунувших вместо обещанных многомиллионных контрактов какие-то жалкие "брюлики" за пару сот тысяч у.е. и убогую бесплатную многокомнатную квартирку от отцов родного города. Общество негодует по поводу произвола жестоких эксплуататоров "девичьих прелестей", объявив их ни много ни мало - "национальным достоянием". Общество с восторгом принимает приговор суда в пользу проститутки сумевшей забеременеть от миллионера в каком-нибудь ресторанном туалете или умиляется, если у какой-то очередной "звезды" от какого очередного стриптизера появляется незаконнорожденный приплод.

Об отношении к фискалам и мытарям лучше умолчать. Современных фискалов и мытарей просто боятся. Впрочем, ростовщиков (современных банкиров) тоже боялись всегда, хотя и всегда ненавидели. Но они назначили себя элитой. (Хотя, как говорят в Одессе - "Вас тут не стояло").

В этой элите нет места тем, кто работает честно, в том числе и врачу. "Трудом праведным, не наживешь палат каменных". Но врач живет здесь же, в этом же обществе. Он его часть. Он отчетливо сознает, что беспросветность его существования делает бессмысленным соблюдение норм поведения установленных для него современным обществом. Эти нормы ничего кроме беспросветной нищеты для врача не гарантируют. И тогда он задумывается - "А собственно, почему проститутка может назвать свою цену, безголосая, но смазливая певичка за кривляние под "фанеру" может заломить многотысячный гонорар, таксист не повезет бесплатно, чиновник без "уважения" не выдаст справку, гаишник за спасибо не пожелает счастливой дороги, адвокат не приступит к ведению дела, официант без чаевых не обслужит, парикмахер не пострижет, а он - врач, спасающих их жизни, по прихоти этого же общества, лишен права назвать цену своей работы?". Тут же вспоминаются бессмертные слова первого наркома здравоохранения Н. Семашко - "Хорошего врача народ прокормит, а плохие нам не нужны". Значит, знал нарком цену хорошему врачу? Да и источник "прокорма" - народ - четко определил.

Естественно, что несправедливое отношение к врачу, а фактически насильное отчуждение результатов его труда бесплатно (или почти бесплатно, что, в общем, то одно и то же) - по принципу "медразверстки", и, лишение возможности достижения материального благополучия честным путем, породило, как реакцию сопротивления, встречное насилие врачей над членами несправедливого к нему общества. Это насилие выражается в стремлении получения материального вознаграждения от пациента, причем основным мотивом такого насилия является не столько обогащение, сколько обеспечение возможности элементарного биологического выживания. Врач сегодня вынужден, так или иначе, требовать от пациентов дополнительных вознаграждений. По крайней мере, от тех, кто может платить. Иначе быть не может. Экономической аксиомой является положение о том, что снижение размера заработной платы ниже прожиточного уровня неизбежно приводит к тому, что соображения выживания начинают преобладать над профессиональным долгом и обязательствами перед пациентами. Морально-этическими нормами не прокормишься и без денег не проживешь.

За тысячелетия истории врач вызывал, и вызывает, к себе разные чувства соплеменников, сограждан и, что особенно опасно, сильных мира сего. Противоречивость чувств нашла отражение в средневековом определении врачей - triftontes (трехликие). Обыватели считали, что - "...у врача три лица: порядочного человека в повседневной жизни, ангела у постели больного и дьявола, когда он просит гонорар" (Р. Артамонов, 1999). Ох, как не любил и не любит обыватель платить, тем более врачам! Поэтому и врачи приспосабливались. Не отсюда ли циничное - "Exide dum dolor est" (Проси деньги, пока больной страдает)? Вот так.

Мы подошли к исключительно важной проблеме - врачевание и деньги. Хотя, как свидетельствует история, труд врача оплачивался очень даже неплохо. Размышляющий Фауст у Кристофера Марло четко определил выгоды врачебной профессии - "Врачом будь, Фауст, деньги загребай. Прославь себя чудесным излеченьем".

В Торе (Шмот/Исход 21:19) сказано - "Если ссорятся люди, и один человек ударит другого камнем или кулаком и тот не умрет, а сляжет в постель... то ударивший ... пусть оплатит полностью лечение его". А поскольку обращение к врачу равносильно обращению к Богу, ибо истинный врач - это Бог, как Он Сам говорит в Торе - "Ибо Я - Бог, твой Целитель" (Шмот/Исход 15:26), то и плата врачу - богоугодное действие. В Гемаре эта мысль выражена еще лаконичнее - врач не берущий плату не достоин ее.

Не даром истинные врачи-бессребреники - Пантелеймон, братья-хирурги Козьма и Дамиан, Преподобный Агапит и наш недавно "почивший в бозе" соотечественник профессор В.Ф. Войно-Ясенецкий (отец Лука) - канонизированы христианской церковью. Не много же их было за более чем тысячелетие.

Так как же быть с "бесплатной" медициной? Она существовала всегда, но только для отдельных категорий наших предков. Интересно то, что, как и сейчас, к этим "льготным категориям" относились либо очень богатые - элита, либо очень бедные.

Врачей во все века, при любом строе кормили, кормят и будут кормить больные, а не государство.

В "Справедливых законах, которые великий и справедливый царь Хаммурапи установил на пользу и добро слабых, больных, вдов и сирот" - указано - "...если операция катаракты была успешной, то врач получал от больного 10 шекелей серебра" (1 шекель = 8,4 г). Сумма по тем временам огромная, составляющая годовой доход обычного работника. Так что врач знал, за что он работал.

В Древней Греции основная масса врачей безбедно жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Их труд оплачивали высоко (лучше, например, чем труд архитекторов). Хотя и врачам не была чужда благотворительность. Отец медицины - Гиппократ в своих "Наставлениях" советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам - "И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание и на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы". Заметим, что даром Гиппократ советует лечить иногда.

Что это? Попытка разрешить извечную дилемму о том, что, с одной стороны, труд врача (как и всякий другой общественно-полезный труд) должен быть справедливо оплачен, а с другой - гуманная природа медицинской профессии предполагает оказание помощи неимущим согражданам без оплаты?

А может быть все это проще? Может быть, Гиппократ уже понимал важность благотворительности для рекламы? Так, в тех же "Наставлениях" он советует своему ученику - "Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему, и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании - быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности". Значит, неблагодарность спасенных по отношению к врачу заслуживает упрека даже с точки зрения Гиппократа?

Уважали врачей и в древнем Риме. Первый врач-профессионал появился в Риме в 219 г. до н.э. Был он иностранцем - греком из Пелопоннеса, звался Архагатом и был по специальности хирургом. Встретили его римляне с радостью и не поскупились на "подъемные". Дали римское гражданство (а были они на этот дар скупы) и предоставили ему купленное на государственные деньги помещение. Не обошлось, конечно, без конфликтов. Не всех устраивали те способы, которые он применял при лечении. Сначала Плиний, а потом Катон попытались сфабриковать "древнеримское дело врачей-палачей". Так, Катон писал он сыну - "Считай, что слова мои пророческие..., греки дали друг другу клятву погубить своим лечением всех варваров; этим именно они у нас и занимаются и за это берут деньги, - иначе им не стали бы верить и не так легко было бы им изничтожить нас". Но было уже поздно. Греческих врачей в Риме становилось все больше, и, никто уже не прислушивался к "изобличениям" Плиния Старшего, которого более всего возмущали большие состояния, нажитые врачами.

Врачи в древнем Риме были среди всех категорий - свободных граждан, отпущенников и рабов. Раб по римским законам не мог иметь никакой собственности. Так гласил закон, но он мало касался раба-врача. Известны имена очень богатых рабов. Это - врач Келад, раб Антонии, жены Друза Старшего; Гила, врач бегового общества, устраивавший конские состязания; Кассий - "врач, раб цезаря нашего" (Траяна), который располагал такими большими средствами, что "...оставил жене своей и отпущенников, и отпущенниц". Не бедными были и Фирий - раб императора Тита и Зосима - раб отпущенника Гимна, который смог купить себе "наместницу". Нередко у врачей-оптпущенников со временем появлялись свои рабы и отпущенники. А это очень дорого.

Немалый доход врачам приносило и обучение медицине. Обычно опытный врач окружал себя учениками и помощниками, которые сопровождали его при посещении больных и которых он наставлял во врачебном деле преимущественно на практике. О размере дохода такого врача можно судить по тому, что раб Эрот Мерула, глазной врач откупился на свободу за 50 тыс. сестерций.

Если проанализировать положение врачей, которые жили не в Риме, а практиковали по большим и малым городам Италии, то и среди них бедняков не было. Врач Арий Келад за свои средства отремонтировал целый храм Марса, а другой врач Ацилий Потин смог предпринять далекое путешествие из Бононии в Афины. Были среди врачей и настоящие богачи. Эрот Мерула, глазной врач из Асизия, в I-II вв. н.э. оставил после себя капитал в 800 тыс. сестерций. Чуть позже в начале III в. городской врач Стей Рутилий Манилий в Беневенте вступил в сословие всадников, т.е. располагал цензом в 400 тыс. сестерций, которые, надо думать, были только частью его богатства, а его внук Скратей Манилиан был избран на высшую муниципальную должность в родном городе. Он получил звание praetor cerialis и по этому поводу щедро одаривал сограждан - "разбрасывая тессеры", особые марки, по которым граждане получали золотые монеты, серебряную и бронзовую посуду и одежду. Подобные раздачи были возможны, конечно, только при большом богатстве.

В другой ранней цивилизации - Древней Индии получение врачом гонорара за лечение считался нормальным, также как и отказ во врачебном совете преступникам. В то же время существовали и "льготные категории" пациентов. Врачу предписывалось лечить даром - прежде всего своего учителя и брахманов, а также - бедных, друзей и соседей, сирот и чужестранцев.

На Руси брали и берут всегда и за все. Брали, берут и будут брать и врачи - кто "огненной" жидкостью, кто яйцами, кто борзыми щенками, а кто в конвертах.

Уже в "Русской Правде" Ярослава Мудрого указано о плате врачу за лечение ран. Церковный устав Св. Владимира (996 г.) объявил "лечцов" (врачей) - людьми церковными и четко определил источник их финансирования - "десятину" от "...ссудных дел, от торговли, от урожая и т.п.". В "Изборниках Святослава" 1073 и 1076 гг., компилированных для черниговского князя Святослава Ярославовича с "Изборника" болгарского царя Симеона (Х век) - говорилось и о вознаграждении врачу - "...аще лечец получится, привести его к больному и уплатить за его труд".

Часто примером врачебного бескорыстия приводят Киево-Печерский монастырь (ХI век). Печерский Патерик донес до нас имена бессребреников, подвижников монастыря. Глава 8 Патерика содержит сведения "О житии святого преподобного отца нашего Феодосия, игумена Печерского", а глава 27 - "О святом и блаженном Агапите, безмездном враче". Навечно прославили монастырь "даром исцеления и врачевания больных" Антоний Преподобный, Домиан, св. Алипий, Вирменин, Агапит Печерский и Пимен Постник. Это так, но это было позже. Сначала в Киев пришли иноки из монастыря Св. Афонасия с Афонской горы, где была "больница больных ради", и принесли с собой врачебные знания. А возможность основания Киево-Печерского монастыря появилась после оплаты лечения князем Изъяславом. После того, как Антоний излечил Великого князя киевского Изяслава последний подарил обители гору над пещерами, а "игумен же и братия заложила церковь велику и монастырь... И оттоле нача зваться Печерский монастырь..." - отмечал летопись. Гора над пещерами - неплохой гонорар.

Другой монах - Преподобный Агапит, прозванный "врачом безмездным" (денег за лечение он не брал), лечил и монастырскую братию, и мирян, которые обращались к нему за помощью. Свое прозвище Агапит получил после того, как раздал нищим "щедрые дары" Черниговского князя Владимира Мономаха. Заметим, правом врача было раздать "щедрые дары", но обязанностью излеченного больного - рассчитаться с врачом. После этого в сознании Владимира произошел переворот. Поступок Агапита с дарами так потряс князя - тогдашнего олигарха, что главным делом его жизни после выздоровления стала благотворительность. Своим детям он завещал - "Избавите обидимаго, защитите сироту, оправдайте вдовицу". И дети свято выполнили наказ отца. Внук Владимира Мономаха Великий князь Ростислав Мстиславович после смерти своего дяди Великого князя Вячеслава Владимировича (1154 г.) все его имущество и казну раздал монастырям, церквям, бедным, вдовам и странникам. Его сын - князь Роман Ростиславович так же всю жизнь занимался благотворительностью, раздал всю свою казну, не оставив себе даже на погребение. Хоронили князя на народные пожертвования.

Почему же сегодня, ссылаясь на примеры бескорыстия отдельных древних врачей, общество настойчиво продолжает призывать всех современных эскулапов работать задаром? Почему не вспоминают размеров княжеской благодарности? Почему никто из нынешних олигархов не повторил княжеских поступков? Почему такая избирательная историческая память? Может быть потому, что народ вряд ли добровольно пожертвует нынешним олигархам на похороны? А с врача что взять. Он обязан быть нищим. Обществу больше нравится Шекспировский Кент - "Убей врача, а плату за лечение - отдай болезни" ("Король Лир").

Кстати, еще о бескорыстии и бессребреничестве. Издавна наших граждан потчуют мифом о бескорыстии земских врачей, о том, что все они были бессребрениками. Не ведаю, какими истинными источниками пользуются авторы таких утверждений. Исторические сведения и художественно-мемуарная литература того периода не дает нам никаких оснований для этого. Все известные медики земского периода - XIX столетия - были достаточно состоятельными людьми. Подчеркиваю - известные, т.е. состоявшиеся в профессии медики, а не неудачники-недоучки. Не потому ли медики в земство стремились? И объяснений этому несколько.

Возложив на сельского врача широкий круг обязанностей и большую ответственность за состояние здоровья местного населения, земство значительно увеличивает их годовые оклады по сравнению с окладами государственных врачей. Обратимся к сведениям, приведенным в сохранившемся до наших дней отчете "Самоуправление Ярославльской губернии", (1864).

Цифры более чем красноречивы. Так, если жалованье находившегося на государственной службе врача в Любимском, Пошехонском, Углическом уездах составляло 400 рублей в год, а в Рыбинском, Ярославском, Ростовском - 700 рублей, то старший врач при Ростовском земстве Н.Б. Гейднерейх получил от земства в 1870 году 1200 рублей, а младший врач Д.И. Васильев 900 рублей (одна корова в то время стоила 25 рублей).

В начале ХХ века оклады земских врачей увеличились до 1500 рублей в год, причем такое жалованье было уже в большинстве уездов губернии.

Материальное положение врачей в разных уездах было не одинаково. Такая ситуация объяснялась разными финансовыми возможностями уездов. Но и тут управы старались найти выход. Довольно часто, кроме выплаты жалования, земство или крестьянская община предоставляло врачу дом или оплачивали квартиру и ее отопление. Само самим разумеющимся была оплата врачу поездок на учебу, съезды и конференции, в том числе и за границу, а также компенсация расходов на книги и журналы.

Кроме того, земство разработало систему поощрительных материальных мер, которые должны были стимулировать работу врачей и тем самым препятствовать текучести кадров. Так, в Ярославской губернии уже в конце ХIХ века было введено страхование жизни медицинского персонала. Размер страхового полиса для врачей определялся в разных уездах в размере от 3000 до 5000 рублей.

Все перечисленные меры благоприятно сказались в привлечении врачебного персонала на земскую службу. Если в 1866 году на 10 уездов было 9 врачей (не считая лиц, служивших в губернской больнице), то в 1880 году их стало 25, а к 1914 года в Ярославской губернии медицинской практикой занималось уже 97 врачей, из них 65 находилось на земской службе.

Интерес представляют и сведения о ценах и о доходах разных категорий государственных служащих на рубеже XIX - ХХ веков.

Цены на "главнейшие продукты первой необходимости" в г. Киеве в 1913 году были такие: мука пшеничная высшего сорта - 13 коп. за кг, мука ржаная - 6 коп. за кг, хлеб пшеничный - 12 коп. за кг, французская булка - 7 коп. за 400 г, картофель - 2 коп. за кг, крупа гречневая - 16 коп. за кг, рис - 20 коп. за кг, масло подсолнечное - 33 коп. за кг, сахар (песок) - 25 коп. за кг, телятина - 32 коп. за кг, свинина - 38 коп. за кг, рыба (щука) - 63 коп. за кг, молоко - 12 коп. за литр, масло сливочное - 1 рубль 31 коп. за кг, яйца - 31 коп. за десяток. Разливное пиво (0,5 литра) стоило 5 копеек. Разлитое в бутылки пиво стоило дороже - 12 копеек. Обед из двух блюд в кафешантане "Шате да флер" обходился в 16 - 20 копеек. Отобедать в фешенебельном ресторане "Жорж" или "Франсуа" можно было за 2-3 рубля. Мужской костюм в то время стоил 35 - 40 рублей, брюки - 13 рублей, зимнее пальто - 60 рублей.

Что было дорого - болеть. В больницах были, конечно "бесплатные" койки, но их не хватало. Поэтому приходилось раскошеливаться. В общих палатах брали по 30 копеек за койко-место, а в отдельных уже 1 - 1,5 рубля в день. Это без учета самого лечения.

Теперь о доходах. Самые высокие оклады получали члены Государственного Совета. Одним из наиболее оплачиваемых министров был министр внутренних дел, его жалованье составляло 24480 рублей в год. Его заместитель (товарищ) получал 15000 рублей. Директор министерского департамента получал более 8000 рублей, что немного превышало жалованье губернатора. Содержание члена Государственной думы обходилось в 4500 рублей. Чуть меньше 4000 - 4200 рублей получал профессор столичного вуза. Учитель гимназии получал лишь около 1000 рублей, столько же получал и участковый пристав, а его помощник - 600 рублей. Врач в муниципальной больнице и начальник почтово-телеграфного отделения получали около 500 рублей в год. Жалованье околоточного надзирателя составляло около 400 рублей. Высококвалифицированные рабочие в некоторых отраслях промышленности получали примерно такую же сумму (Ю. Голицин, 2000).

Приведенные данные говорят о казалось бы незавидном положении врача, находившегося на "государевой службе". Его зарплата, по сравнению, например, с министром или депутатом была в то время такой же нищенской, как и сегодня. Но нищих врачей почему-то не было. Наоборот, врач был человеком зажиточным. Их богатство основывалось не на государственном жаловании, а на гонорарах, получаемых от пациентов. Так, в издаваемой в те годы Манассеиным газете "Врач" были опубликованы сведения о размерах гонораров выдающихся врачей (Шарко, Бильрота, Склифософского, Захарьина и др.). Это были астрономические суммы - 40 тыс., 25 тыс., 6 тыс. рублей. Это не секрет, данный факт известен всему миру (И. Шамов, 2004).

Вообще о газете "Врач" стоит поговорить особо. Ее редактор - Манассеин славился как бессребреник. Увлекшись общественной деятельностью и изданием газеты он быстро спустил свое состояние (ему в наследство досталась фабрика и доходный дом), совершенно оставил частную практику и лишь изредка посещал больных на дому - преимущественно врачей и литераторов. Основной его деятельностью стала критика "теневых сторон" частной врачебной практики - "...частная практика порождает нездоровую конкуренцию и деформирует морально-этические основания коллегиальности врачей, в среде которых распространяется алчность, "кусочничество", она является причиной безнравственной "дихотомии" - когда, например, терапевт направляет больного к определенному хирургу, получая от последнего от 25% до 50% комиссионных и т. д. ". Фактически газета Манассеина превратилась в орган, на страницах которого постоянно вершился "суд чести" над русской медициной, что, в конце концов, не могло не обернуться изменением общественного отношения к врачам. Эти публикации вызвали известный резонанс, правда, в основном среди деклассированной публики, и, заигрывающих с ними народовольцами и представителями левацких движений.

Парадоксом явилось то, что публикации в газете "Врач" привели к стремительному разрушению, некогда единой, профессиональной корпорации врачей. Чем жестче была критика прессы, тем более вялой становилась реакция медицинского сословия, хотя более логичным был бы организованный отпор. Но его не последовало. Причина же этого была "проста как мир". Зависть к более удачливому коллеге, зависть к размеру полученного кем-то гонорара. Все, как всегда упиралось в "экономику". Точно по М. Булгакову, когда Шариков упрекает Филиппа Филипповича - "А то что ж - один в семи комнатах расселся, штанов у него сорок пар, а другой щляется, в сорных ящиках питание ищет".

Так что публикации во "Враче" поддержали те медики, которые четко увидели в низвержении авторитетов возможность расширить свою практику за счет устранения конкурента. Они то и стали пятой колонной врачебного клана. В основном это были те, кто не смог прославиться и добиться материального благополучия успехами в медицинской практике и науке. Единственным выходом для них стала возможность прославиться, созданием образа страдающего за больных бессребреника. В ход пошли все способы, в том числе и вытаскивание на потеху неподготовленной публике случаев диагностических и лечебных ошибок вчерашних кумиров, наклеивание им ярлыков "погрязших в роскоши мздоимцев" и т.п.

Немногочисленные трезвомыслящие граждане, понимавшие, что "хорошее не бывает дешевым", не поддержали Манассенина и Ко. В основном это были представители школ Боткина и Захарьина. В ответ на нападки и обвинения врачей в стяжательстве они пришли к выводу, что понятие "гонорар" иное, чем понятие "жалованье" ("заработная плата"). Гонорар - это не только стоимость работы и оценка социального статуса врача, но и отражение возможностей и социального статуса пациента. Так что каждый покупает то, что может себе позволить, и, обращается к тому, кто ему материально доступен. А заниматься или не заниматься благотворительностью - личное дело врача. Кто-то от рождения альтруист и филантроп, а кто-то - чистый прагматик.

Историки медицины, занимающиеся вопросами врачебной этики и деонтологии, любят ссылаться на благотворительную деятельность М. Я. Мудрова, называя его русским последователем Гиппократа. Действительно, когда он стал знаменитым врачом - дом его был всегда полон воспитанниками, старыми друзьями и многочисленными родственниками, жившими на его иждивении. Если учесть, что сам он был сыном бедного священника (отец, отправляя его в Москву в университет, дал ему всего 25 копеек медью), то, учитывая текущие расходы, можно заключить, что гонорары, получаемые доктором от состоятельных пациентов, были немалыми. Как отмечал его биограф, сам М.Я. Мудров не любил, когда врачебный труд оценивали дешево. Интерес представляет описание его выезда "в народ" - "Ранним утором М.Я. Мудров выезжал из дома в своей карете четверкой с ливрейными лакеями на запятках... (чем не 600-й "мерседес" того времени?). На козлах у кучера стояли корзины с лекарствами, чаем и вином. Все это он раздавал бедным и больным, которых посещал безвозмездно". Вот он принцип "солидарного медицинского страхования", правда, без участия бюрократического аппарата страховых компаний.

Но семена, умело брошенные медицинскими "раскольниками-Манассеиными" в хорошо "унавоженную", левацкими идеями всеобщего благоденствия и социальной справедливости, почву, уже стали давать обильные всходы. В обществе популяризировалось потребительски-пренебрежительное отношение к врачам. Люмпенизированные массы с восторгом приняли лозунг - "Долой частную врачебную практику, долой медицину лавочников! Работать за совесть, а не за деньги". Правда, этот лозунг, почему-то, был адресован только к одной стороне - врачам. Впрочем, социум всегда неохотно расставался с деньгами, особенно если их приходилось отдавать за что-то нематериальное, неосязаемое - например, не за водку, а за здоровье. Тем более, когда в самом врачебном сословии появились "праведники", навязчиво призывавшие к борьбе с "медицинской сухаревкой" и "кусочничеством". Как не поддержать такой почин? Кто же будет платить, если это не обязательно? Врач должен работать безвозмездно!!! А на самого врача социуму было, в принципе, наплевать.

Интересна эволюция взглядов на материальные отношения врача и пациента классика врачебной этики - В. Вересаева. В начале своей врачебной деятельности он пытался трудиться безвозмездно, и, чтобы заработать на жизнь, подрабатывал по вечерам перепиской документов для богатых людей. Позже он понял абсурдность своего занятия. Вот что писал сам Вересаев - "... Я вступил в жизнь. Я ближе увидел отношение больных к врачам. И постепенно мои взгляды стали меняться. У меня был товарищ-врач, специалист по массажу. Он в течение двух лет лечил семью одного богатого коммерсанта. Коммерсант, очень интеллигентный господин и вполне "джентльмен", задолжал врачу около двухсот рублей. Прошло полгода. Товарищу очень нужны были деньги. Он написал коммерсанту вежливое письмо, где просил его прислать деньги. Коммерсант в тот же день сам приехал к нему, привез деньги и рассыпался в извинениях... Но он все время называл врача не по имени, а "доктор", все время держался с той изысканной вежливостью, которою люди прикрывают свое брезгливое отношение к человеку.

С этих пор коммерсант перестал обращаться к моему товарищу. В своих делах он, конечно, не считал предосудительным предъявлять клиентам векселя и счета, но врач, который в свое дело замешивает деньги... Такой врач, в его глазах, не стоял на высоте своей профессии.

Поведение коммерсанта поразило меня и заставило сильно задуматься - оно было безобразно и бессмысленно, а между тем в основе его лежал тот взгляд, по которому врач должен быть абсолютно бескорыстен. По мнению коммерсанта, врач должен стыдиться - чего? Что ему нужно есть, и одеваться, и что он требует вознаграждения за свой труд! Врач должен весь свой труд отдавать обществу даром, но кто же сами эти "бескорыстные" и "самоотверженные" люди, которые считают вправе требовать этого от врача? Было бы понятно, если бы и само общество состояло сплошь из идеальных людей. Средний врач есть обыкновенный средний человек, и от него можно требовать лишь того, чего можно требовать от среднего человека. И если он не желает трудиться даром, то, какое право имеют клеймить его за корыстолюбие люди, которые свой собственный труд умеют оценивать весьма зорко и старательно?"

Согласитесь, описанная почти 100 лет назад ситуация, весьма и весьма характерна и для нашего сегодняшнего общества. Разве что напомнить зарвавшемуся пациенту о задолженности нельзя, а иногда и просто опасно. Сегодня врачу еще хуже. Он - бюджетник.

Вересаев приводит еще один показательный пример - "В газету "Сын отечества" обратился господин с требованием "пропечатать" врача, подавшего на него в суд за неуплату гонорара. "Да отчего вы не заплатили ему?" - спросил газетчик. - "Да так, знаете, - праздник подходит, дачу нанимать, детям летние костюмчики, ну все такое прочее"... Вот оно, оказывается, как. Врач должен быть бескорыстным подвижником, ну а остальные, важные лица, будут за его счет нанимать себе дачи и веселиться на праздниках".

Выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX века, ошельмованным распоясавшимся социумом, был Григорий Антонович Захарьин, более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О Захарьине - враче и диагносте складывались легенды. В течение более 30 лет он ежедневно читал лекции для студентов. Как отмечали современники, некоторые студенты специально оставались повторно на IV курс, чтобы еще раз прослушать курс его клинических лекций. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой привычке лишь в последние годы), не исключая праздников. При этом он говорил своим помощникам, что в страданиях больного таких перерывов нет. Благодаря своим регулярным обходам Г.А. Захарьин знал находящихся в клинике больных подчас лучше, чем ординаторы.

Антон Павлович Чехов (сам врач), которого уж никак не назовешь защитником медицинского сословия, вспомните хотя бы те отрицательные образы врачей, выведенные в его произведениях - говорил, что из всех врачей признает только одного Захарьина! Лев Толстой, давний пациент Захарьина, писал, что каждое свидание с этим человеком оставляет в душе его "очень сильное и хорошее впечатление". Наконец, опять приведем свидетельство А.П. Чехова, который писал А.С. Суворину (страдавшему упорными головными болями):

- "Не пожелаете ли Вы посоветоваться в Москве с Захарьиным? Он возьмет с Вас 100 рублей, но принесет Вам пользы minimum на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не вылечит, то побочно даст столько хороших советов и указаний, что Вы проживете лишние 20-30 лет. Да и познакомиться с ним интересно".

Москва верила Захарьину безоговорочно. Впрочем, не только Москва - в клинику Захарьина стекались больные со всей России; человек же он был неуравновешенный, даже капризный, но знавший себе цену. Он мог приструнить любого и не менял принципов в угоду сиюминутным настроениям социума. То, что он позволял себе в период расцвета славы, вряд ли простили кому ни будь другому. Подтверждением тому - примеры, описанные замечательным историком-романистом В. Пикулем.

"Вот зовут Захарьина к Прохорову - владельцу Трехгорной мануфактуры.

- Так. А на каком этаже у него спальня?
- На третьем, с вашего соизволения.
- Не поеду! Пускай его вместе с кроватью перекинут в первый этаж. Лестницу застлать коврами и поставить в прихожей кресло, а подле него - столик с персиками и хересом от Елисеева...".

Москва называла такие выверты "чудачеством". Казалось бы, когда Захарьина звали в Зимний дворец для лечения царей, он должен оставить эти выкрутасы. Не тут-то было! И при дворе он - "...заявлял разные требования и претензии, которые коробили придворные сферы". То велит остановить во дворце все тикающие часы, то просит водрузить в вестибюле диван, на котором и лежал, покуривая сигару, пока царь его дожидался. Но если Захарьин начинал лечить труженика-интеллигента или просто умного человека, ни о каких чудачествах не было и помину. К больному приходил просто врач - внимательный и тонкий собеседник, знаток музыки и живописи. Так что Захарьин знал, с кем и как надобно ему обращаться!

Больше всего ему попадало за те бешеные гонорары, которые он брал за визиты на дом. Сам Захарьин в разговоре с Мечниковым однажды признался - "Вот говорят, будто я много беру. Если неугоден, пускай идут в бесплатные лечебницы, а мне ведь всей Москвы все равно не вылечить... В конце концов, Плевако и Спасович за трехминутную речь в суде дерут десятки тысяч рублей, и никто не ставит им это в вину. А меня клянут на всех перекрестках! Хотя жрецы нашей адвокатуры спасают от каторги заведомых подлецов и мошенников, а я спасаю людей от смерти... Не пойму - где же тут логика?".

Наиболее тяжкие обвинения предъявляли Захарьину в последний период жизни - в связи с его частной практикой. Действительно Захарьин имел крупное состояние, приобретенное частной врачебной практикой, и огромный доходный дом на Кузнецком мосту. У него была установлена такса - 50 рублей за прием больного в своем кабинете и 100 рублей на дому у больного. "Стяжательские приемы захарьинцев" (имелись в виду также его ассистенты, прием у которых стоил 10 рублей) подверглись критике в общей и медицинской печати. С легкой руки журналиста Жбанкова появились термины - "московская захариниада" и "захарьинские молодцы". Имя Захарьина стало на Руси "притчею во языцех", и ему доставалось от публики даже тогда, когда он потрясал своей мошной ради пользы общества.

Время старательно фильтрует наше прошлое, отделяя дурное от доброго. Но дурное почему-то помнят, а все лучшее, что делал Захарьин, предано забвению или охаяно. Напомним, что в университетской клинике он принимал бесплатно. Свое жалованье профессора Московского университета он отдавал в фонд нуждающихся студентов. Но прав был классик - "Благими намерениями вымощена дорога в ад". Распоясавшемуся обществу всего было мало. Однажды Захарьин внес 30 000 рублей в фонд помощи нуждающимся студентам, но студенты сразу устроили митинг - "Почему только тридцать тысяч? Почему так мало?". Перед смертью Г.А. Захарьин ассигновал полмиллиона рублей на устройство приходских школ в провинции - в Саратовской и Пензенской губерниях, но газеты тут же разругали его - почему он передал деньги сельским школам, а не городским?.. В итоге, в 1896 году Григорий Антонович вынужден был подать в отставку. Он покинул университет, а через год умер в одиночестве, словно отверженный.

Но не все врачи попали под влияние Манассеина и Ко . Примером могут служить "Врачебныя этическия правила" - Составленныя комиссіей, избранной Обществом Кіевских Врачей и утвержденныя имъ в заседании 7-го октября 1889 года. Эти правила были подписаны Председателем Комиссии, президентом Общества Киевских Врачей профессором Н. Хржонщевским, и, регламентировали практически все стороны врачебной деятельности.

В разделе Б. - "Требования врачей от публики" п. 10 гласил - "Врачи вправе требовать, чтобы больные уважали их труд, оберегали их время и силы и не злоупотребляли последними без особенной нужды", а п. 12 прямо указывал на достойное отношение к врачу - "Врачи могут по справедливости требовать, чтобы без особой надобности их не приглашали внезапно, особенно ночью, кроме того, даже в случае подобной необходимости, больные должны обращаться по преимуществу к постоянно пользующим их врачам или в ночные врачебные дежурства, равно как и в акушерскую клинику. Больные должны, по возможности, посылать за врачом раньше часов его выезда для того, чтобы врач мог распределить свое время. Приглашения должны быть по возможности, письменными с обозначением точного адреса".

Особый интерес представляет раздел В. - "Вознаграждение за труд". Цитируем его по первоисточнику без купюр и комментариев:
13. Врачи имеют полное право требовать вознаграждение за всякий исполненный ими врачебный труд.
14. Врачебная помощь бедным, наравне с другими их нуждами, должна подлежать попечению городских и сельских обществ и других учреждений подобно тому, как это существует в других странах и у нас.
15. Бесплатная врачебная помощь бедным предоставляется по доброй воле врачей, причем лица, состоящие под покровительством Александровского Комитета раненых, имеют право на бесплатное пользование врачебной помощью.
16. Гонорар за операцию, равно как и приглашение врача в отъезде и гонорар за это, устанавливаются по особому взаимному соглашению.
17. Если приглашенный врач осмотрел более одного больного, то при определении гонорара врачу должны приниматься во внимание и эти больные.
18. Ночные визиты, сделанные по приглашению больного, должны быть оплачиваемые, считая для таковых время от 9 часов вечера до 7 утра.
19. Врач должен отказаться от вознаграждения за помощь товарищу врачу и его семейству, что уже давно освещено обычаем.

Изучение текста этих "Врачебных этических правил", действовавших в Киеве каких-то 100 лет назад вызывает чувство белой зависти. Наши предшественники по врачебному клану не только умели уважать себя, но и умели требовать должного отношения к себе общества, которому служили.

А как же иначе? Любое сотрудничество должно быть обоюдовыгодным. Иначе это уже не сотрудничество, а использование.

***
Hадеюсь, что любой, мало-мальски образованный человек в курсе, что прецедентов "бесплатной" медицины за последние 10 тысяч лет практически не было. Если отбросить декларации и различные формы взаимозачетов (оплата продуктами, обучение и содержание лекаря за счет деревни и т.д.), то впервые прецедент появился примерно 35 лет назад "в отдельно взятой стране". Именно 35, а не 80, как считают многие.

Hадеюсь, все помнят эпизод из "Доктора Живаго", когда к женщине в критическом состоянии он согласился из любезности поехать ночью, оговорив предварительно вопрос оплаты в виде комода, с доставкой силами родственников пациента. Второй эпизод оттуда-же - как в Сибири он не мог отучить местное население за консультации приносить продукты (в которых не нуждался, т.к. жил на содержании у атамана бандитов-партизан). Может быть, с образованием мощного государства, что-то изменилось?

Читаю воспоминания о знаменитом хирурге В.Ф. Войно-Ясенецком, датированные концом тридцатых - "Живя в ссылке, работал в местной больнице, и иногда, желая показать молодым врачам пример бескорыстия, с бедных пациентов не брал плату за операцию...". Тогда врачам зарплату государство уже платило (примерно такую же, как и сейчас) (К. Зайцев, 2004).

Начало создания "бесплатной" медицина в СССР, в том виде, как она существовала до последнего времени, было положено в 60-е годы ХХ века усилиями "великого реформатора", засевавшего Заполярье кукурузой и обещавшего через 20 лет коммунизм. Разумеется, при коммунизме, ни о какой плате за лечение, образование, охрану безопасности и имущества и т.д. речи идти не могло. Но все же врачам установили зарплату, превышающую среднестатистическую (начинающий врач получал, с учетом дежурств, рублей 160-180, в отличие от начинающего инженера, получавшего 115), и "строго" наказывался за поборы.

Кроме того, государством осознанно (с помощью продажной пишущей братии, готовой писать под любой социальный заказ) создавался лубочный морально-этический образ врача - человека благородного, бескорыстного, некую пародию на средневекового монаха. Всех это устраивало, и за последующие годы все к этому привыкли.

***
А справедливо ли общество по отношению к врачам? Ответ дает классик - патриарх кардиохирургии Н.М. Амосов в своем реквиеме - "Голоса времен" (1998). Клиника Корфера в маленьком городке Бед-Оэнхаузен, недалеко от Дюссельдорфа. "... 4-5 тысяч операций в год - шунтирование и замена клапанов (наряду с десятками пересадок сердца и другими сложными вмешательствами, и смертность 1-3%. Оперируют в любом возрасте.... Операции, разумеется, платные - 40-50 тысяч марок. Я восхитился, но, даже не подумал - "Вот бы мне!". Ехать так далеко... Денег нет... Отправили факс Корферу, поговорили с ним по телефону и через день получили официальное разрешение: приезжайте, стоимость операции 44 000 марок. ... По телефону договорились с Корфером, что "примут в кредит", но это - на несколько дней. Своих денег у меня было около 6000 долларов - накоплены за пять лет на случай смены стимулятора, ценой большой экономии, гонораров, стипендии от Сороса".

Огромные средства заработал отец кардиохирургии Украины за всю свою трудовую жизнь. Их не хватало даже на продление его собственной жизни!!!

Может быть прав был Т. Бильрот, когда оценил достижения своей карьеры - "Мало радости дала мне хирургия". Символично и окончание книги великого бессребреника - "Мой эксперимент закончен!" (можно пофантазировать и о том, что объявление много лет провисевшее в вестибюле института - "Родственников и больных прошу не делать подарки персоналу, кроме цветов. Амосов" - наследники, зная об итоге жизни великого Учителя, наверняка снимут.

***
Вместо эпикриза.

Святой обязанностью общества должно быть обеспечение медицинских работников достойным и приличествующим уровнем жизни. Когда врач плохо одет, с трудом сводит концы с концами, не обеспечен хорошей квартирой, никакая клятва Гиппократа или уставы врачебных ассоциаций не сделают его доброжелательным. Он не только врач, но и человек, и становится изначально раздраженным.

Ему не до психологии, не до собственной квалификации, не до врачевания. Учесть надо еще одно обстоятельство: плодящиеся нувориши, разъезжающие на импортных автомобилях и отдающие во время осмотра врачебном кабинете указания по мобильному телефону, которые смотрят на врача как на заведомо "неполноценное существо", как на "обслугу".

Когда много лет назад английские врачи устроили забастовку, добиваясь повышения зарплаты, они мотивировали свое требование не тем, что она низка, а тем, что она недостаточна для поддержания имиджа врача в глазах общества и пациентов. А этот имидж необходим для полноценного врачевания.

Если общество требует от врача соблюдения принципа - "Salus aegrofi - suprema lex", т.е. "Благо больного - высший закон". То разве не должно быть и обратного - "Благо врача - высший закон"?

Я за безошибочную работу врачей, за их доброту, высокий профессионализм, самосовершенствование. Но я и за то, чтобы всеми указанными свойствами обладал и пациент - больной и здоровый, с которым общается врач. Давно сказано, но не устарело - "Счастливый врач лучше несчастного". И мне представляется вполне логичным; когда больной, на исцеление которого направлены все усилия-врача, испытывает уважение к нему, помогает врачу в его тяжелом труде, бережет его душевный покой и здоровье.

Иллюзия того, что пациент может обращаться в любое время, не считаясь с правом врача на отдых, делает жизнь врача зависимой, невыносимой, лишает внутренней свободы и в конечном итоге порождает раздражение и неприязнь к больному, что скажется на дальнейших отношениях. Да, неоказание медицинской помощи наносит вред здоровью человека. Но разве бездеятельность и равнодушие людей других профессий не могут нанести тот же вред?

А гуманно ли общество относится к врачу? Семейный врач в США имеет 70 тысяч долларов годового дохода. Это столько, сколько получат 10 наших участковых врачей за всю свою жизнь!

Я слышу уже возмущенные упреки - "Врач не должен думать о деньгах, он дает присягу быть бескорыстным" и т.д. Да, верно, но верно и то, что он не Дает клятвы быть нищим! Весьма удобная позиция для членов сегодняшнего общества - врач должен стыдиться требовать достойного вознаграждения за свой труд. Врач должен отдавать весь свой труд обществу даром, в то время как его "бескорыстные" и "самоотверженные" пациенты ох как ревниво и старательно умеют оценить свой собственный труд и товар.

Общество должно признать, что наши врачи обладают достаточно высоким уровнем знаний, и, пока еще не утраченными понятиями о порядочности и доброте. И, наконец, общество должно задуматься о том, что в руках врачей самый дорогой, ходовой и скоропортящийся товар - здоровье!

***
Немного цинизма.

Беда нашей медицины в том, что сами врачи чрезвычайно инертны, и, по большому счету ни на что не способны. "Настоящих буйных мало".

При проведении всех этих, так называемых, реформ никто у них ничего не спросили - а они даже не пикнули. При своей унизительной зарплате, при том, что им ее годами не платили - они за все это время ни разу не выступили. Рабочие сидели на рельсах, учителя голодали, а медики только ныли и работали. С одной стороны, это связано с тем, что советские врачи (а сейчас у нас в медицине работают именно советские врачи. Те, кто побойче, еще в самом начале перестройки уехали на Запад) - очень трусливый народ, ужасно корпоративный, несамостоятельный и полностью зависимый от самодурства начальства. Всю жизнь они "стараются соответствовать" жестким и сложным правилам системы, боятся оказаться крайними. Дисциплина в медицине на самом деле гораздо круче, чем в армии, - потому что речь идет об очень большой ответственности. В результате при внешней важности врачи становятся удивительно бесхребетными

С другой стороны, профессиональная этика подложила медикам большую свинью. Законодатель, чиновники и начальство активно используют клятву Гиппократа, чтобы морочить медикам голову - дескать - "поклялись - терпите". Хотя клятва Гиппократа - не кодекс врача-бессребреника.

Если бы врачи были способны за себя постоять, если бы у них были настоящие боевитые профсоюзы, если бы они отказались работать за такие деньги, которые им как кость-подачку бросает общество, то медицина стала бы предметом публичной политики. Они могли бы заставить общество, наконец, подумать, на что оно готово. А пока этого не будет, ни каких серьезных изменений нас не ждет. И дальше будет то же самое. В публичной политике у нас остался один вопрос: существует ли медицинская политика вообще?

Ни у одной партии нет ни только программы медицинской реформы, но и просто четкой позиции. Только чиновники шелестят бумажками. Трудятся непрофессионалы в темных кулуарах минздрава в порядке бюрократического обсуждения и согласования позиций.

Публичное обсуждение медицинских вопросов не нужно никому. Посмотрите хотя бы на проплешины в сессионном зале Верховной Рады, когда выступают медики? Пустых кресел намного больше, чем присутствующих слуг народа. Это понятно. Медицина - не распределение портфелей председателей профильных комитетов, не утверждение статей бюджета, не создание "свободных (от соблюдения законов?) экономических зон и не распределение "вкусных" инвестиций. За лоббирование медицинских вопросов "кеш" не получишь.

Но чтобы произошла медицинская реформа, нужно, чтобы общество действительно этого захотело, чтобы не только политики, но и простые люди заговорили об этом. Тогда нация сможет заказать государству сделать эту реформу и сможет требовать результата. Пока что все в Украине меняется в обратную сторону - так что думаю, надеяться не на что.

Magna est veritas sed rara!

http://vrachirf.ru/concilium/1850.html

В дополнение к этому:

Счет с нулями
Вызов на дом сильно ударит по карману.

Для вызова скорой медицинской помощи в США достаточно набрать небезызвестный телефон "911", сообщить о пошатнувшемся здоровье, и сверкающая мигалками карета, истошно завывая сиреной, довольно быстро примчится к занемогшему пациенту. Услуги экстренной медпомощи предоставляются здесь в основном частными компаниями или муниципалитетами.

Организация работы американской "скорой" в корне отличается от российской службы "03". Если российские медики, зачастую выезжающие на вызов по любому, нередко не самому срочному поводу, и должны по возможности оказать квалифицированную медпомощь на дому, то их американские коллеги выполняют главным образом транспортировочные функции - стабилизировать состояние пациента и побыстрее довезти его до ближайшей больницы.

В составе врачебной бригады, как правило, нет врача общего профиля и фельдшера. В США на вызов приезжают парамедик и техник-водитель. В задачи первого входит практическое оказание базовой медпомощи, а техник-водитель отвечает за управление каретой, загрузку и выгрузку носилок с пациентом. При этом он должен пройти специальное обучение для работы в системе экстренной помощи, получить соответствующий сертификат и иметь общее представление о медицине. Любопытно, что зарплата сотрудников линейных бригад "скорой", по американским меркам, невелика - около 30-45 тысяч долларов в год, что в три, а то и четыре-пять раз ниже доходов докторов.

Зачастую лицензированные парамедики и медтехники в отдаленных и малозаселенных районах работают на добровольных началах, нередко в составе пожарных команд или экстренных служб спасения.

Как сообщили "РГ" в основанной еще в 1979 году Ассоциации американской скорой помощи, общее число специализированных медицинских автомобилей в США превышает 48 тысяч, а всего в системе оказания экстренной помощи занято 840 тысяч человек. Хотя общефедерального стандарта времени, в течение которого медики должны прибыть на место вызова, в США нет, эталонным считается прибытие к нуждающемуся в помощи пациенту в течение 8-12 минут.

Примерно через пару недель после доставки на "скорой" в стационар, пациенту обязательно придет весьма немаленький счет. Правда, для престарелых американцев, подпадающих под социальные программы, предусмотрены значительные скидки, доходящие до 80 процентов. Но, например, в Вашингтоне средняя стоимость вызова врачебной бригады на дом и поездка в стационарное медучреждение составит от 400 до 700 долларов. А в более крупных городах придется заплатить еще больше. Так, в Чикаго отсчет начинается с 900 долларов за вызов кареты "скорой помощи" и отдельно придется доплатить за проезд, исходя из ставки 17 долларов за милю. В Нью-Йорке счет за проезд до больницы может доходить до 1290 долларов плюс по 12 долларов за каждую милю.

http://www.rg.ru/2013/01/28/usa.html

Ps: ничего личного, только бизнес.

Итоговая сумма будет рассчитана в зависимости от конкретной медицинской помощи, оказанной в машине. Если у пациента нет медицинской страховки, которая могла бы покрыть от 20 до 50 процентов суммы счета, расплачиваться за поездку на карете придется полностью из собственного кармана.