С целью изучения производственной нагрузки были проведены хронометражные наблюдения (189 чел.-смен) и изучены факторы, определяющие характер и трудоемкость работы медицинского персонала линейных и специализированных бригад СМП. Хронометраж рабочего времени медицинского персонала СМП проводился непрерывно в течение всей рабочей смены, продолжительность которой составляла 12, 14 или 24 ч.
Деятельность работников СМП характеризуется цикличностью: периоды высокого психоэмоционального напряжения во время обслуживания вызовов чередуются с более спокойными периодами ожидания вызова на станции. Вместе с тем период ожидания - это не время полноценного отдыха, а время "предстартовой готовности", когда работники испытывают повышенное психоэмоциональное напряжение.
Основные количественные показатели нагрузки на медицинский персонал бригад СМП - среднее количество вызовов в смену, средняя продолжительность времени обслуживания вызова и суммарное время непосредственного обслуживания вызовов. Если сравнивать по этим параметрам бригады одного профиля и одной продолжительности смены, то существенных различий нет, однако при разной длительности рабочих смен различия появляются.
Важно Наибольшая средняя нагрузка фиксируется при продолжительности смены 12 или 14 ч и приходится на дневное время
Кроме того, были подтверждены различия по количеству вызовов и средней продолжительности обслуживания вызова между линейными и специализированными бригадами СМП: у специализированных количество вызовов было меньше, но время обслуживания вызова - больше.
Для разных типов бригад время пребывания на станции между вызовами отличалось незначительно и могло составлять от нескольких минут до часов. Этот показатель больше зависит от времени суток, дня недели, сезона года, эпидемической обстановки, порядка организации медицинской помощи в населенном пункте и т. д.
Для оценки напряженности работы медицинского персонала были изучены качественные показатели труда, определяющие трудоемкость обслуживания вызовов. В том числе оценивались значимость и частота встречаемости факторов, влияющих на физическую и нервно-эмоциональную нагрузку на медработников (например, тяжесть состояния больного, условия оказания медицинской помощи, угроза жизни медработника и т. д.).
Выяснилось, что линейные бригады чаще выезжают для оказания помощи пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести и в удовлетворительном (от 63 до 90%), а специализированные бригады - для оказания помощи находящимся в состоянии средней тяжести и тяжелом (от 66 до 87%).
Субъективная оценка производственных факторов самими медицинскими работниками такова: в первую очередь отмечалась физическая тяжесть работы, во вторую - высокая трудоемкость, связанная с условиями работы на улице и в движущейся машине и с тяжелым состоянием больного. Довольно много работников СМП указывают на необходимость оказывать помощь лицам, находящимся в нетрезвом состоянии, и на наличие опасности для собственной жизни.
Важно Работники отмечают как традиционные причины опасности (опасность автомобильной катастрофы, инфекционного заражения, неадекватного агрессивного поведения пациентов и их родственников), так и вероятность нападения, ограбления, избиения и т. д.
Среди других негативных факторов работники часто называли плохое состояние дорог (что в том числе затрудняет оказание помощи с салоне автомобиля), недостаточное уличное освещение, неработающие лифты, в сельской местности -опасность бродячих собак.
Одно из рабочих мест медицинского персонала бригад СМП - салон санитарного автомобиля. В большинстве случаев отмечается его неэргономичность: габариты салона и размещение оборудования затрудняют доступ к больному со всех сторон, вынуждают выполнять лечебные процедуры в неудобной позе; это усугубляется неустойчивостью позы при движении автомобиля. Как следствие - повышается физическая тяжесть труда (из-за наличия статического компонента) и психоэмоциональная напряженность, связанная с затруднением выполнения профессиональных функций и риском неблагоприятных последствий для больного.
Кроме того, к числу ведущих вредных производственных факторов, действующих при работе в санитарном автомобиле, относятся неблагоприятный температурный режим (высокая температура воздуха летом и низкая - зимой), низкая влажность, загрязненность воздуха выхлопными газами, повышенные уровни шума и вибрации.
Так, измерения параметров микроклимата на рабочих местах летом показали, что при наружной температуре воздуха 20-27 0С воздух в салоне нагревался до 29-38 0С (в кабине она была несколько ниже за счет открытых окон), а относительная влажность воздуха составляла 22-29% (при норме 40-60%). Газохроматографические исследования воздуха кабин и салонов санитарных автомобилей показали, что концентрации оксида углерода (СО) превышали предельно допустимые значения для атмосферного воздуха (хотя и не выходили за пределы величин, допустимых для воздуха рабочей зоны промышленных предприятий). Высокая концентрация выхлопных газов в салоне автомобиля может создаваться вследствие его недостаточной изоляции и отсутствия эффективных средств воздухоочистки.
Определение уровней звукового давления в салонах и кабинах санитарных автомобилей показало, что уровень шума в санитарных автомобилях превышает предельно допустимые значения на всех частотах (на 15 дБА в салонах и на 18 дБА - в кабинах; в качестве нормативных использовались показатели, регламентирующие шум на рабочих местах водителей легковых автомобилей). Освещенность в салоне автомобиля в зоне оказания медицинской помощи составляла 190-200 лк, что соответствует требованиям норм, а внутри кабины (на уровне приборного щитка) - не менее 10 лк (что также соответствует действующим нормативам).
Санитарно-техническое и санитарно-гигиеническое состояние некоторых станций СМП было неудовлетворительным; часть станций не была обеспечена всеми необходимыми санитарно-бытовыми помещениями (туалеты, гардеробные, душевые, комнаты гигиены женщин). На некоторых станциях были отмечены нарушения санитарно-противоэпидемического режима; не проводилась своевременная дезинфекция автотранспорта (кроме инфекционных больниц). Часто на станциях СМП нет гаража или его емкость не позволяет разместить весь автотранспорт. Постоянное нахождение автомобилей на улице неблагоприятно сказывается на микроклимате в салоне.
Важно Специфика деятельности и условий труда влияет на демографические характеристики персонала СМП, на показатели текучести кадров, степень укомплектованности штатных расписаний, на субъективные оценки и объективные данные, касающиеся состояния здоровья работников
Так, отмечается малое количество работников в возрасте старше 50 лет (доля врачей-мужчин в возрасте 50-54 лет составляла 2-8%, старше 60 лет - практически не было, врачей-женщин старше 55 лет - 1-9%). При этом укомплектованность медицинскими кадрами на некоторых станциях СМП составляет 54,5%. По данным анкетирования, совместительство среди врачей-мужчин отмечено в 86-93% случаев, у врачей-женщин - в 4246%. От 67 до 100% фельдшеров-мужчин и от 48 до 74% фельдшеров-женщин работают на 1,5 ставки. Выражена текучесть кадров.
По мнению большинства врачей (72%) и фельдшеров (62%), их труд может быть расценен как "тяжелый" и "очень тяжелый". Условия труда расцениваются большинством персонала как "неудовлетворительные" (врачи - 64%, фельдшеры - 63%).
Условия и характер труда приводят к развитию выраженного утомления, которое у 61% врачей проявляется после 12 ч работы. Жалобы, предъявляемые большей частью опрошенного медицинского персонала (86%), - повышенная утомляемость, снижение работоспособности, снижение внимания, раздражительность, головная боль, утомление глаз, общая слабость. Причинами плохого самочувствия медработники считают перегрузки в работе, нерациональный режим работы, нехватку медицинского персонала и качественного оборудования, физические нагрузки.
В течение рабочей смены проводились исследования показателей психоэмоционального состояния (с использованием прибора - Активациометра АЦ-5) и функционального состояния сердечно-сосудистой системы (мониторинг артериального давления и пульса). Затем с учетом пола, возраста и конституции определяли интегральный показатель биологического возраста и профессионального здоровья (индекс физического состояния).
Результаты проведенных исследований показали, что уже в начале рабочей смены психоэмоциональное состояние значительного числа работников бригад СМП характеризуется значениями, выходящими за пределы нормального возрастного диапазона (преимущественно в сторону сильного и очень сильного напряжения). В течение работы количество лиц, у которых психоэмоциональное напряжение отклоняется от диапазона нормальных для данного возраста значений, увеличивалось.
Динамическая пульсометрия, проводимая на протяжении рабочей смены, позволила установить тенденцию к снижению частоты сердечных сокращений у врачей, тенденцию к повышению - у фельдшеров СМП. Уровень систолического артериального давления (АД) на протяжении рабочей смены снижается (больше всего у врачей-женщин), а изменения диастолического АД носили разнонаправленный характер. У части обследованных лиц АД имело значения, выходящие за пределы диапазона нормальных значений.
Количественный метод определения интегральных показателей биологического возраста и профессионального здоровья, использованный в исследовании, позволил судить о неудовлетворительном физическом состоянии многих обследованных работников. Так, 51% врачей-мужчин, 40% врачей-женщин, 34% фельдшеров-женщин и 20% фельдшеров-мужчин имеют общую физическую работоспособность ниже средней или низкую.
Направленность и величина сдвигов функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, характер изменений психоэмоционального состояния во время работы, уровень физической работоспособности персонала линейных бригад СМП свидетельствуют о выраженном неблагоприятном влиянии трудовой нагрузки и режима работы на организм значительного числа обследованных, особенно врачей.
Важно Выраженное напряжение (сильное и очень сильное) психоэмоционального состояния в сочетании с повышенным уровнем артериального давления и пониженной физической работоспособностью - это проявления воздействия факторов риска, которые могут быть причиной нарушений здоровья и возникновения болезней, связанных с работой
Из анамнестических данных следует, что только 15% врачей-мужчин и 6% врачей-женщин, 42% фельдшеров-мужчин и 6% фельдшеров-женщин считают себя здоровыми.
В структуре хронических заболеваний на первый план выходят остеохондроз, нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь. В отдельных группах обследованных отмечено широкое распространение и других заболеваний: аллергических, болезней печени, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта; выявлялись случаи вирусного гепатита.
Был проведен углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности персонала СМП за трехлетний период (1846 врачей и фельдшеров, работающих на подстанциях СМП г. Москвы). Были также проанализированы данные о половозрастном составе и стаже работы (в отношении постоянного состава медперсонала СМП).
При определении состава и численности контингента для исследования мы руководствовались необходимостью представительства в статистической выборке персонала подстанций СМП, обслуживающих как "спальные", так и "промышленные" районы г. Москвы. Был сделан вывод о том, что частота и продолжительность случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности медперсонала СМП выше, чем у работников здравоохранения г. Москвы в целом. Так, заболевания с временной нетрудоспособностью встречались чаще: болезни костно-мышечной системы - в 1,5 раза, гастрит и дуоденит - в 2,8 раза, психические расстройства - в 2,8 раза, осложнения беременности и послеродового периода - в 1,3 раза, травмы и отравления на производстве - в 3,6 раза. Обращает на себя внимание определенный и весьма небольшой перечень диагнозов, которыми представлена группа "Психические расстройства и расстройства поведения": травматическая энцефалопатия и неврозы. Частота этой патологии как среди врачей, так и среди среднего медицинского персонала значительно выше аналогичных показателей работников здравоохранения г. Москвы в целом.
Сравнительный анализ состояния здоровья врачей и среднего медперсонала линейных бригад скорой помощи показал более высокую заболеваемость врачей (как в целом, так и по отдельным нозологическим формам). Например, среди врачей гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца регистрируются в 2,6 раза чаще, болезни костно-мышечной системы - в 3,2 раза, грипп -в 1,4 раза.
Особого внимания заслуживает большая частота осложнений беременности и послеродового периода как среди врачей, так и среди фельдшеров СМП. В 74% случаев временная нетрудоспособность по этой группе заболеваний была связана с угрозой выкидыша (что актуально как для врачей, так и для фельдшеров, выполняющих свои обязанности в условиях нервно-эмоционального напряжения, воздействия транспортной вибрации). Обращает на себя внимание частота абортов (в 2,0 раза выше) среди медперсонала в сравнении с аналогичными показателями среди работников здравоохранения в целом. При этом 30% всех абортов были самопроизвольными.
Важно В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности значительный удельный вес занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, которые в основном были представлены люмбаго, радикулитами, остеохондрозом и костно-мышечными деформациями. Эти заболевания могут быть обусловлены неудобной вынужденной позой при работе в машине скорой помощи, физическими перегрузками при транспортировке больных, воздействием транспортной вибрации
Отмечается также более длительное течение этих заболеваний (по числу календарных дней на 100 работающих среди медперсонала СМП - в 1,3 раза дольше, чем среди работников здравоохранения в целом). Особенно длительное течение заболеваний отмечается среди врачей.
Одной из причин большой распространенности гастритов и дуоденитов может быть нарушение режима питания медперсонала станций СМП.
Представляет интерес и анализ доли прочих болезней в структуре временной нетрудоспособности медперсонала. Так, в 21% случаев временная нетрудоспособность была вызвана инфекционными и паразитарными заболеваниями. При этом перечень диагнозов был весьма обширен (корь, скарлатина, ветрянка, гепатит, краснуха, опоясывающий лишай, дизентерия и т. д.); многие из этих заболеваний не являются типичными для обследованных возрастных групп и связаны с особенностями работы (оказанием скорой медицинской помощи инфекционным больным). Также обращает на себя внимание наличие большого числа аллергических заболеваний, повлекших временную утрату трудоспособности.
Проведенный анализ состояния здоровья персонала СМП позволяет утверждать, что значительное влияние на структуру и частоту заболеваний оказывают профессиональные факторы. Многие выявленные среди медперсонала болезни можно расценивать как производственно обусловленные; в их этиологии ведущая роль принадлежит таким факторам, как повышенное психоэмоциональное напряжение, статические и физические нагрузки, неблагоприятный микроклимат на рабочем месте, транспортная вибрация и т. д. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности значительна доля болезней, связанных с контактом с инфекционными больными.
Результаты проведенных исследований условий и характера труда, а также данные о заболеваемости персонала бригад СМП выявили необходимость совершенствовать условия и организацию труда, меры по сохранению здоровья медицинского персонала СМП.
Важно К числу первостепенных мер, направленных на улучшение условий выполнения персоналом СМП своих профессиональных обязанностей, следует отнести улучшение материально-технического оснащения службы СМП
Первоочередная мера - приобретение современных санитарных автомобилей, обеспечивающих должные санитарно-гигиенические условия и приспособленных для максимально эффективного оказания медицинской помощи.
Конструкция автомобиля, системы вентиляции (кондиционирования) и отопления должны обеспечивать оптимальные параметры микроклимата (температура воздуха в теплый период года в салоне и кабине не должна превышать 22-25 оС и опускаться ниже 20-23 оС, относительная влажность воздуха - на уровне 60-40%). Проблема снижения концентраций токсичных веществ (газов) в кабинах и салонах санитарных автомобилей должна решаться как путем приобретения соответствующих моделей автомобилей, так и поддержанием их в нормальном техническом состоянии. Необходимо принимать специальные меры по снижению уровня шума в салоне.
Обеспечение приемлемого уровня вибрации на рабочих местах зависит не только от качества дорожного покрытия, но и от скорости движения и конструктивных особенностей сиденья и ходовой части автомобиля. Для обеспечения удобства и качества выполнения действий при оказании медицинской помощи в большей степени должны учитываться требования эргономики (в том числе - к расположению приборов и оборудования).
Нельзя достичь оптимальных параметров микроклимата в салоне, если в период между выездами автомобили находятся на уличных стоянках. Следует оборудовать теплые гаражи, которые могут быть предназначены не только для стоянки автомобилей, но и для их технического обслуживания, мелкого ремонта, мойки и т.д.
Важную роль в создании нормальных условий труда играет современное и исправное медицинское оборудование. При выборе конкретных моделей стоит обращать внимание не только на технические характеристики и надежность оборудования, но и на его эргономичность, размеры, вес. Требуется обеспечить выездные бригады спецодеждой, перчатками и другими средствами индивидуальной защиты в достаточном количестве. Стирка спецодежды должна осуществляться централизованно.
Помещения подстанций должны соответствовать нормативным санитарно-гигиеническим требованиям; в них необходимо создать условия для работы и отдыха персонала в межвыездное время; они должны быть оборудованы душевыми. На абсолютном большинстве исследованных подстанций была установлена 24-часовая продолжительность рабочей смены; не были упорядочены периоды работы и отдыха. Следствие такого режима работы - жалобы на утомление, снижение работоспособности и нарушение сна у 84-89% опрошенных.
Несмотря на то, что в силу различных причин такой режим работы устраивает от 80 до 100% персонала СМП (по данным анкетирования), он не может быть признан физиологически рациональным. Следует принимать меры по оптимизации режима труда, в частности -предусматривать фиксированное время приема пищи, время для внутрисменного отдыха (хотя реализация этих мер связана с определенными сложностями). При разработке месячных графиков работы необходимо строго соблюдать нормируемую продолжительность межсменных перерывов, не допуская их сокращения до 12 ч.
Важно Двадцатичетырехчасовое пребывание на подстанции требует организации горячего питания работников. По возможности рекомендуется организовать работу столовой или буфета
Из-за высокого уровня заболеваемости персонала бригад СМП следует принимать меры по организации и совершенствованию предварительных и периодических медицинских осмотров (в соответствии с действующим законодательством). Беременные женщины должны отстраняться от работы на выездах в сроки, установленные директивными документами.
Со стороны администрации станций СМП должен осуществляться регулярный контроль за санитарным состоянием помещений подстанций и салонов автомобилей, за соблюдением медицинским персоналом правил профилактики инфекционных заболеваний (в том числе вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции). Необходима вакцинация медперсонала против гепатита В.
Высокая степень нервно-эмоционального напряжения в труде персонала выездных бригад СМП в значительной мере обусловлена личным риском и ответственностью за жизнь других людей в связи с возможностью дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Согласно статистическим данным, ДТП являются основным видом несчастных случаев в системе здравоохранения, приводящих к тяжелым или смертельным исходам (в результате ДТП погибает от 50 до 69,7% от общего количества травмированных работников здравоохранения). Наряду с высокой вероятностью травмирования из-за использования автотранспорта персонал бригад СМП подвергается риску для жизни и здоровья в связи с неблагоприятной криминогенной обстановкой.
Важно Наличие указанных факторов профессионального риска предполагает необходимость обязательного страхования медицинских работников станций СМП на случай причинения вреда их здоровью или смерти при выполнении профессиональных обязанностей
Таким образом, в результате проведенного исследования было доказано, что персонал СМП подвергается воздействию комплекса вредных и опасных производственных факторов; трудовой процесс характеризуется высокой степенью тяжести, значительной интеллектуальной и психологической нагрузкой. Требуется принять адекватные меры по предупреждению причинения вреда жизни и здоровью сотрудников станций СМП, а также меры по их социальной и правовой защите.