Перепост из ВрачиРФ (не у всех есть доступ в соц сеть, а тема интересная)
Проблемы реформирования скорой медицинской помощи. Взгляд из "глубинки"
В данной публикации хотелось бы акцентировать внимание на ряд принципиальных моментов, связанных с развитием и совершенствованием скорой и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации, без решения которых невозможно выполнить основную задачу отечественного здравоохранения – улучшение качества, доступности и своевременности оказания медицинской помощи населению.
Возможно, что изложенные в публикации проблемы носят с моей стороны субъективный характер, но более чем 30-ти летний опыт работы на станции скорой медицинской помощи позволяет мне иметь собственное мнение по вопросам организации службы скорой медицинской помощи с позиций специалиста-практика.
I. Концептуальные проблемы развития службы скорой медицинской помощи.
Особенностью современного этапа «реформирования» скорой медицинской помощью является тот факт, что «к сожалению, никаких целевых исследований в плане детального анализа и совершенствования СМП не было проведено, что говорит об отсутствии какого-либо научного обоснования»[1]. Скорая медицинская помощь – единственная отрасль здравоохранения, к которой применимы математические методы научного анализа, моделирования и прогноза на основании теории массового обслуживания, но похоже квалифицированных математиков и аналитиков к работе не привлекают.
Это в свою очередь приводит к грубой деформации общих методологических принципов организации скорой и неотложной медицинской помощи. Нарушен сам порядок проведения работ по модернизации службы скорой медицинской помощи.
«…Порядок работ при этом должен быть таким: вначале создается концепция, поскольку, как говорится, без царя в голове, куда двигаться и чего нужно достичь, непонятно. Затем после ее широкого обсуждения с последующим утверждением составляется программа действий по реализации концепции с ее правовой, финансовой, морально-этической и др. поддержкой. Программа может состоять из отдельных проектов…».
«Концепция представляет собой упорядоченный (системный) набор взглядов, ориентиров, принципов и положений применительно к предмету (объекту) рассмотрения. Она может содержать в себе основные положения, краеугольным камнем ложащихся в последующие действия…»[2]
Из выступления Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т.А. Голиковой 26 марта 2010 года на расширенном заседании коллегии Минздравсоцразвития России[3]:
«…В ближайшее время мы примем Концепцию развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации и план мероприятий по ее реализации. Предстоит в достаточно короткий срок (желательно до 2015 года) решить 2 задачи.
Первая – осуществить модернизацию структуры догоспитального этапа скорой медицинской помощи, изменить организацию деятельности, повысить эффективность использования ресурсов. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить сокращение времени ожидания и доставки.
Вторая задача – создать госпитальный этап скорой медицинской помощи в виде приемно-сортировочных отделений. Это позволит обеспечить рациональную сортировку больных и пострадавших по тяжести состояния, продолжить оказание синдромальной терапии до верификации окончательного лечения. Будет обеспечена круглосуточная работа всех лечебно-диагностических служб, срочное привлечение смежных специалистов в связи с возможностью кардинальной смены диагноза в первые часы.
Предполагается расширить функции фельдшерских бригад, передать парк автомобилей скорой медицинской помощи из специализированных баз станциям скорой медицинской помощи и крупным многопрофильным стационарам.
Специализированные бригады скорой медицинской помощи предлагается переместить на территорию многопрофильных стационаров и сформировать на их базе приемно-сортировочные отделения, осуществляющие круглосуточный прием...».
Но до настоящего времени Концепция развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации не разработана и не утверждена, не говоря уже об её общественном обсуждении!
За разъяснением данного вопроса я специально обращался в общественную приёмную Минздрава РФ 27 сентября 2013 года с вопросом: «Где можно ознакомиться с нормативным актом, утверждающим Концепцию развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации?», на что получил ответ от 01.10.2013 № 14-3/3067451-15223 за подписью заместителя директора Департамента Н.С. Маркаряна, который предложил мне ознакомиться с Распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р Об утверждении государственной программы РФ «Развитие здравоохранения», подпрограммой 2. Но в данной Госпрограмме отсутствует ответ на главный вопрос, какая модель скорой медицинской помощи реализуется в Российской Федерации?
Людям, проработавшим в этой службе не один десяток лет, совсем не безразлично, какое будущее ожидает нашу скорую медицинскую помощь.
Указание в Госпрограмме на то, что «…имеющийся опыт зарубежных стран наглядно демонстрирует, что оптимальным вариантом организации приема экстренных больных является создание на госпитальном этапе отделения экстренной медицинской помощи (emergency department)» бездоказательно и не конкретно (чей опыт имеется ввиду: США, Англии, Германии, Франции, Белоруссии, Казахстана, Эфиопии или Эквадора?).
Отечественная скорая медицинская помощь, за годы своего более чем столетнего существования накопила богатый опыт, который заслуживает того, чтобы с ним познакомиться, изучить, сделать выводы, а не ссылаться на опыт зарубежных стран, который к тому же требует и зарубежной системы здравоохранения, так как нельзя вырывать часть из целой системы, поскольку СМП является звеном в любой системе здравоохранения, и пытаться пересадить его в совсем другие условия (Ю.М. Комаров[4]: О «модернизации» скорой медицинской помощи).
По большому счёту, реформа СМП на догоспитальном этапе в современном варианте не нужна. Требовалось усилить её финансовое, материальное и кадровое обеспечение – вот и всё!
Вполне однозначно в приказе Минздрава РФ от 26.03.1999 № 100[5] указано на то, что: «Успешное решение проблем организации и оказания населению скорой медицинской помощи возможно только в тесной увязке с вопросами совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы»
Но события последних лет показали, что реформа СМП «сверху» проходит без всякой логики – раз плохо работает амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения – вывод необходимо реформировать службу скорой медицинской помощи[6]!? А почему же не само амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения, которое плохо работает?
Отраслевая программа «Скорая медицинская помощь» на период до 2010 года[7] предусматривала решение ряда задач, как-то:
1. совершенствование нормативно-правовой, материально-технической и организационно-методической базы скорой медицинской помощи;
2. формирование современной системы мониторинга и управления скорой медицинской помощью на уровнях – федеральном, субъекта Российской Федерации, муниципальном;
3. выравнивание условий ее оказания и обеспечение равной доступности для населения современных медицинских технологий на территории Российской Федерации;
4. формирование современных организационных моделей оказания скорой медицинской помощи на всех ее этапах с учетом сложившейся в субъектах Российской Федерации социальной инфраструктуры;
5. внедрение единых технологических требований и медико-экономических стандартов оказания скорой медицинской помощи и системы управления качеством, формирование современных финансово-экономических механизмов и системы оплаты скорой медицинской помощи в целях повышения эффективности использования ресурсов;
6. улучшение преемственности в деятельности догоспитального и госпитального этапов скорой медицинской помощи;
7. совершенствование системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях;
8. улучшение научного сопровождения наиболее актуальных проблем экстренной медицины, координации научных исследований в этой сфере, ускорение разработки и внедрения современных технологий диагностики и лечения в клиническую практику;
9. создание и апробация системы информационного обеспечения скорой медицинской помощи;
10. улучшение межведомственного взаимодействия при ликвидации чрезвычайных ситуаций.
Данная программа была выполнена частично, а основные мероприятия, связанные с нормативно-правовой и организационно-методической базой скорой медицинской помощи полностью провалены, следствием чего и является существующих до настоящего времени нормативно-правовой вакуум при проведении «модернизации» СМП.
Очень часто цитируется, как Концепция развития скорой медицинской помощи статья С.Ф. Багненко «Основные положения концепции развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации»[8]. Несмотря на заверения в средствах массовой информации С.Ф. Багненко о том, что указанная концепция была принята, надлежащего нормативного акта Минздравсоцразвития России (приказа) об утверждении Концепции опубликовано не было.
Многие положения данной статьи далеко не бесспорны и давно подвергаются обоснованной критике медицинским сообществом и не только скорой медицинской помощи, как ненаучные и бездоказательные утверждения автора.
«Один из идеологов "модернизации" СМП, директор НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе С. Багненко, судя по его печатным работам высококлассный хирург, считает (почти дословно), что в домашних условиях поставить диагноз, отчего болит живот, практически невозможно; какой смысл туда направлять реаниматолога, достаточно бригады из двух фельдшеров, которые вместе будут ставить диагноз путем микроконсилиума. Противоречивость в этом высказывании очевидна. Сразу видно, что С. Багненко – клиницист, прошедший работу в медсанбате в Афганистане, и никакой организатор здравоохранения» (Ю.М. Комаров: О «модернизации» скорой медицинской помощи).
Самое же цитируемое утверждения С.Ф. Багненко о проблемах СМП: «Самая главная – то, что догоспитальный и госпитальный этапы экстренной помощи разобщены», опровергается тем, что госпитальный этап скорой медицинской помощи в России уже почти 50 лет представлен специализированными больницами скорой медицинской помощи (или объединениями «Скорая медицинская помощь») деятельность которых регламентируется действующим приказом Минздрава СССР от 20 мая 1988 г. № 404[9], а преемственность в лечении больных, доставляемых бригадами скорой медицинской помощи предусматривалась ещё Приказом Минздрава СССР от 06.08.1968 г. № 608 путём создания в крупных многопрофильных больницах специальных палат и отделений анестезиологии-реанимации для госпитализации в них больных с инфарктом миокарда, травматическим шоком, острыми отравлениями и т.д.[10]
Правительство РФ распоряжением № 2511-p от 24 декабря 2012 года утвердило Государственную программу Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
Улучшит ли модернизация скорой медицинской помощи на изложенных в госпрограмме принципах основную цель реформы здравоохранения – состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности качественной медицинской помощи? Этот вопрос относится к разряду риторических. Без поддержки реформы СМП медицинской общественностью службы скорой медицинской помощи, а она в настоящее время минимальна, это вряд ли произойдёт.
Качество же оказания скорой медицинской помощи улучшить не представляется возможным, если основными задачами на современном этапе должно являться оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Эта работа должна осуществляться, в основном, фельдшерскими бригадами. Учитывая это, соотношение бригад скорой медицинской помощи должно постепенно перерасти в сторону преобладания фельдшерских (из приказа Минздрава РФ от 26.03.1999 № 100).
II. Нормативно-правовое обеспечение службы скорой медицинской помощи.
Позвольте высказать несколько общих замечаний по Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утверждённому Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»:
1. Общественное обсуждение данного нормативного акта прошло с грубыми нарушениями Постановления Правительства РФ от 25.08.2012 N 851
Не выполнены требования Правил раскрытия федеральными органами исполнительной власти информации о подготовке проектов нормативных правовых актов и результатах их общественного обсуждения (в ред. Постановления Правительства РФ от 18.12.2012 № 1334) в части следующих пунктов:
1.1. пункта 3. в), г) и д) – не была размещена информация о сроках общественного обсуждения, о результатах общественного обсуждения и о результатах рассмотрения проекта нормативного правового акта.
1.2. пунктов 17, 20. (не были размещены на официальном сайте позиции разработчика по поступившим предложениям и замечаниям к Порядку...)
1.3. пункта 19. (не были размещены на официальном сайте пояснительная записка, содержащая необходимые расчеты, обоснования и прогнозы социально-экономических, финансовых и иных последствий реализации предлагаемых решений, срок приёма предложений).
2. Вызывает удивление, как Порядок прошёл антикоррупционную экспертизу?
В следующих приложениях к Порядку:
Приложение № 5 «Стандарт оснащения станции скорой медицинской помощи...», Приложение № 8 «Стандарт оснащения оперативного отдела медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации», Приложение № 11 «Стандарт оснащения стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи)», Приложение № 14 «Стандарт оснащения отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи, центра медицины катастроф)» содержатся коррупциогенные факторы в виде элементов нормирования ресурсов – «по требованию» и «по потребности». А это сколько?
Чиновник какого уровня будет заниматься распределением этих ресурсов, у которых нет чёткого критерия для нормирования, и сколько ему нужно будет за услугу по нормированию «откатить»?
Ещё один коррупциогенный фактор: привилегии частной системе здравоохранения при оказании СМП из Приложения № 4 в виде «Настоящие рекомендуемые штатные нормативы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения». Данные нормативы могут не распространяться на аппарат управления частной медицинской организации, в части наименований должностей, но в остальном подходы должны быть едины в рамках госгарантий.
Ещё один коррупциогенный фактор – неточность в определениях объектов регулирования: какие же федеральные государственные учреждения имеются ввиду на которые не распространяется Приложение 1 по осуществлению медицинской эвакуации и по каким основаниям им эти привилегии?
В ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ[11] п.7 статьи 35. «Федеральные государственные учреждения вправе осуществлять медицинскую эвакуацию в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Перечень указанных федеральных государственных учреждений утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Имеется и Перечень[12], в котором перечислены 140 федеральных государственных учреждений, осуществляющих медицинскую эвакуацию!
С учётом вышеизложенного, можно утверждать, что новый Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утверждённый Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» принят с нарушением действующего законодательства.
Из анализа документа непонятно, какую модель (систему) организации скорой и неотложной медицинской помощи выбрал Минздрав России для оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации?
В тексте документа прослеживается явный перекос в сторону госпитального этапа оказания медицинской помощи (в основном для мегаполисов!), который по большому счёту именно к скорой медицинской помощи отношения не имеет.
Стационарная помощь изначально подразделялась на экстренную и плановую, о чём свидетельствуют и действующие первичные медицинские и отчётные документы стационаров, где отсутствует скорая медицинская помощь как вид стационарной помощи.
Как бы не назывались по-новому приёмные отделения: приемно-сортировочные отделения, отделения экстренной помощи, стационарные отделения скорой медицинской помощи, emergency department и т.п. – всё это разновидности стационарного этапа оказания медицинской помощи!
Если оптимальным вариантом организации приема экстренных больных является создание на госпитальном этапе отделения экстренной медицинской помощи (emergency department), то существующая система организации скорой медицинской помощи в России вряд ли подходит для данной концепции, ведь основным принципом работы бригад СМП (парамедицинских) в данной системе является coop and run (сажай и вези).
Данная система организации скорой медицинской помощи предусматривает отсутствие в составе выездной бригады женщин, а мужчины должны быть по возрасту не старше 45 лет и по состоянию здоровья годны к переноске тяжести свыше 50 кг (переноска носилок с пациентом)!
«Предлагается вместо как бы дорогостоящих врачей и водителей создать бригаду из 2-х фельдшеров, один из которых будет выполнять водительские функции.
Видимо, представитель Минздравсоцразвития вместе с директором института скорой помощи побывали в США и ознакомились с опытом работы их амбуланс и еще раз посмотрели знаменитый сериал "Скорая помощь".
Но они не поняли главного – нельзя вырывать часть из целой системы, поскольку СМП является звеном в любой системе здравоохранения, и пытаться пересадить его в совсем другие условия.
Дело в том, что вся система оказания медицинской помощи в США существенно отличается от нашей. Кроме того, скорая помощь (амбуланс) в США работает в тесном содружестве с пожарными командами и полицией, и обслуживает, главным образом, катастрофы, несчастные случаи и не идентифицированных пациентов.
Поэтому механическое копирование небольшой части всей американской системы ничего кроме вреда принести не может, тем более, что о пациентах никто у нас, как всегда, не подумал – будет ли им от этого лучше или хуже.» (Ю.М. Комаров: О «модернизации» скорой медицинской помощи).
На нашей памяти был целый ряд реорганизаций, авторы которых, ссылаясь на зарубежный опыт, пытались перенести его на нашу почву, не учитывая специфики нашей страны. Ничего хорошего из этого не получилось. «У нас другие условия и возможности, совсем иная система здравоохранения и является ошибкой принцип: довезти больного до больницы. Если сейчас у нас по СМП госпитализируется 30% от всех больных в стационарах (по Москве – до 65%), то с переходом на чисто фельдшерские бригады (они же водители и санитары) этот поток значительно возрастет, а пропускная способность приемных отделений больниц не изменится.
…Ведь нередко пациенту необходимо оказать квалифицированную помощь на месте и не направлять его в стационар, а фельдшер это сделать не сможет, да и спрос с него небольшой.
…Именно поэтому попытка узаконить фельдшерские бригады длится с 1999 г., с приказа Минздрава № 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ", где ставилась задача оказания доврачебной помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставки больных в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
… Но и тогда, да и сейчас тоже, фельдшер не может заменить врача». (Ю.М. Комаров)
По большому счёту, именно реорганизация приёмных отделений стационаров менее всего вызывает неприятие новой концепции реформирования СМП, поскольку затронет небольшой круг многопрофильных стационаров регионального и федерального уровня. О необходимости же наличия в стационарах палат кратковременного пребывания пациентов неоднократно указывали и врачи догоспитального звена СМП.
Не понятно, как по новой концепции будет оказываться скорая и неотложная помощь детям и беременным женщинам, а также инфекционным и психически больным?
Какую нишу в новой концепции занимают больницы и объединения СМП?
Если новые отделения предполагаются создавать при них, то это вполне логично, а если при других стационарах, то на каких принципах? Всех этих нюансов в новом порядке нет.
В утверждённом порядке так и не нашли своего должного освещения вопросы догоспитального этапа оказания медицинской помощи, отсутствуют какие-либо нормативы по нормированию и расчёту потребности сил и средств для догоспитального этапа с учётом численности населения, радиуса зоны ответственности и категорийности медицинских организаций СМП.
Впервые в отечественной практике данный нормативный акт содержит в приложениях, как показатель нормирования (количество шт.) единицу «по требованию».
При этом не совсем понятно, «по требованию» кого: главного врача МО СМП, мэра, губернатора? Соответственно, «по требованию» – это сколько?
Анализ Проекта показывает, что – это урезанный и отретушированный вариант Проекта приказа Минздрава России от 17 октября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи». Метаморфозы с Порядком происшедшие с момента опубликования первого варианта свидетельствуют только об ухудшении его качественного наполнения.
Если в первом варианте было 47 приложений, то вариант, опубликованный для общественного обсуждения, содержал уже 24 приложения, окончательный же вариант всего 14!
Из текста документа были удалены нужные для деятельности МО СМП, но требующие дальнейшей доработки и согласования приложения и определения. Окончательный вариант вряд ли упорядочит оказание скорой медицинской помощи в силу его слабой научной проработки и противоречивости!
Как и прежде в Проекте прослеживается тенденция объять необъятное – объединить догоспитальный и госпитальный этапы оказания СМП под предлогом «улучшения преемственности оказания СМП». Кроме путаницы из этого ничего хорошего не получилось!
Например, из Проекта непонятно, где же должен организовываться оперативный отдел – при станции (отделении) СМП или при стационарном отделении СМП (в штатном расписании имеются фельдшеры по приёму и передаче вызовов), а может быть при поликлинике т.к. все они относятся к медицинским организациям, оказывающим СМП?!
Наиболее оптимальным было бы разделить Порядок на два – «Порядок оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе» и «Порядок оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе» соответственно, чётко разграничив между ними зоны ответственности.
В Проекте, как и прежде, отсутствует раздел «Термины и определения СМП», что не способствует взаимопониманию всех участников процесса оказания скорой медицинской помощи! Возможно, принимается во внимание наличие словаря терминов службы скорой медицинской помощи (догоспитальный этап)[13], но и он нуждается в доработке, с учётом новых требований.
Вместе с тем из Проекта исчезло одиозное определение повода к направлению бригады скорой медицинской помощи на вызов, как предварительного синдромального диагноза, теперь определения повода к вызову СМП нет вообще!
Наибольшее недоумение и неприятие в Проекте вызывает перечень специализированных бригад скорой медицинской помощи, который практически ликвидирует специализированную службу МО СМП на догоспитальном этапе. А ведь это было одним из достижений отечественного здравоохранения!
Из Приложения № 2 "Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи":
"... 4. Выездные бригады скорой медицинской помощи по своему профилю подразделяются на общепрофильные, специализированные, экстренные консультативные, акушерские, авиамедицинские.
... 6. Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на анестезиологии-реанимации, педиатрические, педиатрические анестезиологии-реанимации, психиатрические, акушерско-гинекологические".
Из перечня специализированных бригад СМП удалены наиболее актуальные "Специализированные кардиологические бригады", "Специализированные неврологические бригады", "Специализированные травматологические (токсикологические) бригады", т.е. те бригады, которые предназначены для оказании медицинской помощи при состояниях являющихся главной причиной смертности населения в России, но появились «очень востребованные» акушерско-гинекологические, целесообразность наличия которых на догоспитальном этапе вызывает большие сомнения – имеется фельдшерская акушерская бригада!
Должности «Врач-кардиолог», «Врач-невролог» в Проекте для станций СМП не предусмотрены (Приложение № 4 "Рекомендуемые штатные нормативы станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи)"), но имеются в действующем приказе Минздрава РФ от 26.03.1999 № 100[14]!
В Проекте отсутствует понятие «Бригада интенсивной терапии», хотя оно широко используется при общении чиновников со средствами массовой информации!
За исключением педиатрических и психиатрических бригад остальные в списке – бригады отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи больницы. (Приложение № 16 "Рекомендуемые штатные нормативы отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи, центра медицины катастроф)")
В Приказе Минздрава России от 11 марта 2013 г. №121н[15] в п.4. представлен новый вид работ (услуг) скорой медицинской помощи – реаниматология, вот именно специалист врач-реаниматолог нужен для работы в реанимационных бригадах на догоспитальном этапе, поскольку анестезиолог-реаниматолог – врач МО стационарного типа!
Парадоксально, но специальность врача скорой медицинской помощи, квалификационные требования к которой предусматривают знание «основы реанимации при внезапной остановке кровообращения, острой дыхательной недостаточности, аллергических, коматозных состояниях, при повешении, утоплении, электротравме; особенности реанимации и интенсивной терапии у детей и новорожденных; основы общей анестезии, применяемой на догоспитальном этапе», почему-то не входит в перечень квалификационных требований для профессиональной переподготовки по специальности «Анестезиология-реаниматология», как требование наличия послевузовского профессионального образования по одной из специальностей.
При обсуждении проекта профили выездных бригад СМП предлагалось разделить на:
Врачебные общепрофильные бригады СМП:
- линейные общепрофильные бригады СМП
- линейные педиатрические общепрофильные бригады СМП
Фельдшерские бригады СМП:
- фельдшерские общепрофильные бригады СМП
- фельдшерские акушерские бригады СМП
- фельдшерские транспортные бригады СМП
Врачебные специализированные бригады СМП:
- реанимационные бригады ГРиИТ (группа реанимации и интенсивной терапии)
- кардиологические бригады ГРиИТ
- неврологические бригады ГРиИТ
- педиатрические бригады ГРиИТ
- бригады интенсивной терапии (БИТ)
- травматологические бригады ГРиИТ
- токсикологические бригады ГРиИТ
- психиатрические бригады СМП
Врачебные специализированные бригады ЭКСМП:
- анестезиолого-реанимационные бригады
- акушерско-гинекологические бригады
- хирургическо-травматологические бригады
- нейрохирургические бригады
- неонатологические бригады
В новом Порядке этого не предусмотрено. Кстати, наличие в штате МО СМП догоспитального этапа специалистов и бригад хирургического профиля вызывает сомнение в своей целесообразности, поскольку хирург – специальность, основным атрибутом которой является возможность оперативного вмешательства, а это в условиях работы бригад СМП невозможно.
И ещё к вопросу по штатным нормативам. На обсуждении Порядка присутствовало Приложение № 10 «Рекомендуемые штатные нормативы организационно-методического отдела медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь» – ранее это было Приложение № 4 «Правила организации деятельности организационно-методического отдела субъекта Российской Федерации». Каким образом можно рассчитать штатные нормативы организационно-методического отдела медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, если расчёт производится на 1 млн. чел. в субъекте России, а станции СМП обслуживают населённые пункты и прикреплённое к ним население?! Логично, что и расчёт должен проводиться на прикреплённое население.
А для обеспечения наличия врача-методиста на станции СМП расчёт должности необходимо проводить хотя бы на 250 тыс.чел. (и не менее 1 на станции СМП не ниже 1 категории).
В новом Порядке данного приложения нет! Возможно, разработчики посчитали, что в МО СМП догоспитального звена хорошо налажена организационно-методическая работа, а специалист врач-методист нужен только в стационаре? Очередное заблуждение.
Это же относится и к должности врача-статистика, объём работы которого напрямую зависит от объёмных показателей деятельности медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, а с учётом перехода СМП в ОМС значение и функции данной врачебной должности значительно возросли.
Выездная бригада СМП должна быть самодостаточной при выполнении поставленных перед ней задач и не зависеть от внешних факторов, в частности при проведении медицинской эвакуации.
В штатном расписании (Приложение № 4 «Рекомендуемые штатные нормативы станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи)») отсутствует должность санитара выездной бригады. Тем же приложением № 4 вводится новая должность «санитар-водитель», на которого возлагаются функции санитара выездной бригады.
Решение принято без всякого анализа возрастно-полового состава медицинских работников СМП, поскольку «… тут работает незначительное большинство мужчин-врачей (51%), в то время как среди фельдшеров СМП преобладают женщины – 79.7%, и можно себе представить, как они перемещают на носилках тяжелых пациентов». (Ю.М. Комаров).
Например, у нас в учреждении среди медработников женщин 63,3% и только 36,7% мужчин. А в возрасте старше 50 лет женщин 60,0% и соответственно 72,4% мужчин!
Чем руководствовались разработчики Порядка при исключении должности санитара выездной бригады СМП? Кто носилки-то носить будет? Санитар-водитель? Ведь от приставки «санитар» к должности «водитель» у него не появились дополнительные две новые руки и две ноги.
Как в данном случае следует поступать при формировании штатного расписания МО СМП на год?
Отсутствие санитаров выездной бригады, осуществляющих переноску больных и пострадавших, уборку салонов санитарных автомобилей, помощь на вызове и т.д. приведёт к снижению уровня, своевременности и качества оказания скорой медицинской помощи наиболее тяжёлым пациентам на этапе медицинской эвакуации (организация переноски), либо потребует привлечения сил и средств службы МЧС для проведения эвакуации пострадавших и больных (задержка времени оказания экстренной помощи).
Если квалификационные требования к должности «санитара-водителя» регламентированы действующим Приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н (вот вам готовый парамедик!), то должность «санитара-водителя» в Профессиональных квалификационных группах должностей медицинских и фармацевтических работников отсутствует, что делает невозможным установить базовый должностной оклад для данной категории работников, и, соответственно, ввести данную должность в штатное расписание учреждения!
На «скорой» должен работать водитель-профессионал, шофёр высшей квалификации, который имеет опыт и не подведёт команду медиков!
Фельдшер-водитель скорой медицинской помощи. Требования к квалификации: Право на управление автомобилем категории "В", стаж работы водителем автомобиля не менее трех лет. Где должен наработать стаж водителя автомобиля фельдшер? На какой автобазе? А как же профессиональные навыки вождения, фельдшеру тоже нужно будет сдавать квалификационные экзамены на классность?
Считаю, что просто необходимо внести в Проект, как приложение «Типовые правила вызова скорой медицинской помощи в Российской Федерации», где отразить и ответственность пациентов за ложные вызовы.
Кто же мешает разработчикам Порядка обратиться за опытом к нашим ближайшим соседям – Белоруссии, где Санкцией статьи 17.6 Кодекса Республики Беларусь об административных правонарушениях предусмотрена ответственность в виде штрафа за заведомо ложное сообщение, повлекшее принятие мер реагирования милицией, скорой медицинской помощью, подразделениями по чрезвычайным ситуациям или другими специализированными службами в пределах от четырех до пятнадцати базовых величин, то есть от четырехсот тысяч до полутора миллиона белорусских рублей.
Особого внимания заслуживают критерии оценки доступности и качества медицинской помощи МО СМП, определённые в программе госгарантий.
– количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1 жителя, число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь; (0,36 вызовов на 1 жителя Хабаровского края)
Обращаемость населения – категория из теории массового обслуживания и зависит от многих факторов: уровень оказания ПМСП, эпидемические вспышки, ЧС и др., на которые учреждения скорой медицинской помощи влиять не смогут. В этих условиях грозные приказы из Территориальных фондов ОМС о персональной ответственности главных врачей МО СМП за невыполнение или перевыполнение данного показателя лишены всякой логики!
– доля лиц, которым скорая медицинская помощь оказана в течение 20 минут после вызова, в общем числе лиц, которым оказана скорая медицинская помощь (75 – 75,9% в Хабаровском крае).
В течение 20 минут после вызова – это после приёма или передачи вызова бригаде?. Показатель следует уточнить для исключения различной интерпретации!
Без учёта профиля вызовов (экстренная или неотложная помощь) данный показатель выполнить не представляется возможным, особенно в рамках параметров 2018 года (90%). Необходимо с учётом математических моделей теории массового обслуживания провести предварительный анализ в каждом регионе и вывести реальные их значения по каждому профилю раздельно – оказание скорой медицинской помощи в экстренной и в неотложной форме.
Данный показатель зависит в первую очередь от приближения к местам компактного проживания жителей сети пунктов (подстанций) СМП в конкретном населённом пункте и числа выездных бригад. Влияние на данный показатель администрации МО СМР минимально!
III. Концепция раздельного оказания скорой и неотложной медицинской помощи.
В течение многих лет в нашей стране вновь и вновь возникает вопрос: объединять или разъединять скорую и неотложную медицинскую помощь? Однозначно ответить на него применительно ко всей Российской Федерации невозможно в силу различных условий работы скорой медицинской помощи (СМП) в разных территориальных образованиях.
При внедрении новой концепции раздельного оказания экстренной и неотложной медицинской помощи может возникнуть ряд проблем, основной из которых станет сложность определения на практике наличия угрозы для жизни.
Каким должен быть механизм определения угрозы – неясно. Из анализируемых нормативных актов следует, что нередко вывод о наличии угрозы для жизни делает либо сам потерпевший, либо фельдшер по приёму вызовов (в службе ЕДДС-112 – диспетчер!), основываясь на субъективном мнении и оценке происходящего лицом, обратившимся за помощью. В такой ситуации возможны как переоценка опасности для жизни, таки явная недооценка тяжести состояния пациента.
Попытки разделить эти два вида помощи предпринимались в нашей стране ещё с 50-х годов прошлого века. Но если в 60-х годах прошлого века в ведомственном приказе Минздрава СССР от 06.08.1968 № 608 обоснуется нецелесообразность разделения скорой и неотложной медицинской помощи, тем что «…наличие в крупных городах, наряду со станциями скорой медицинской помощи, отделений неотложной медицинской помощи в поликлиниках приводит к распылению сил и средств, дублированию в оказании скорой медицинской помощи населению. Кроме того, такое разделение в оказании скорой медицинской помощи в значительной степени затрудняет обращение за медицинской помощью населения, нередко приводит к несвоевременному оказанию скорой медицинской помощи...». С этим трудно не согласиться.
С конца 90-х годов тенденция прямо противоположная, но обоснования необходимости данного разделения явно неубедительны.
Из приказа Минздрава СССР от 20 мая 1988 г. № 404: «К необоснованному увеличению нагрузки на станции (отделения) скорой и неотложной медицинской помощи привели недостатки в работе амбулаторно - поликлинической службы … Произошла грубая деформация работы скорой помощи. Бригады выполняют несвойственные им функции … В то же время нагрузка участковых врачей по оказанию помощи больным на дому остается в целом по стране на треть ниже расчетной».
Из приказа Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. № 100: «Как показывает анализ, почти в 60 процентах случаев служба скорой медицинской помощи выполняет не свойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно - поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных…
Определенные Приказом Минздрава СССР от 20.05.88 № 404 меры по передаче неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической службе остались не выполненными почти повсеместно…»
Прослеживается явно алогичный вывод – раз плохо работает амбулаторно - поликлиническая служба, нужно существенно совершенствовать службу скорой медицинской помощи!
Многолетний опыт работы в условиях разделения скорой и неотложной медицинской помощи в городе Санкт-Петербурге свидетельствует о том, что не всё так благополучно, как планируется по реформе:
«Вместе с тем, опыт работы такого разделения службы выявил и ряд недостатков, основными из которых были:
1. Значительная доля вызовов неотложной помощи, которые заканчиваются необходимостью вызова скорой медицинской помощи.
Несмотря на разработанные алгоритмы принятия вызовов скорой медицинской помощи и неотложной медицинской помощи фельдшером, на этапе принятия вызова сложно дифференцировать тип вызова медицинской помощи (необходимость скорой или неотложной помощи). Службе скорой медицинской помощи также приходилось выполнять вызовы неотложной медицинской помощи, которые нельзя было дифференцировать на этапе приема вызова.
Вызовы неотложной медицинской помощи принимались по телефону диспетчерской отделения неотложной помощи непосредственно от населения, от врачей поликлиник и при передаче станциями скорой медицинской помощи. При необходимости врачи отделений неотложной помощи вызывали бригады скорой медицинской помощи.
Постепенно за десять лет оснащение отделений неотложной помощи поликлиник и их кадровый состав приблизились к оснащению и подготовке кадров станций скорой медицинской помощи. Отделения неотложной помощи уже не только оказывали неотложную помощь, но и при необходимости оказания скорой медицинской помощи оказывали ее самостоятельно, не прибегая к вызову бригады скорой медицинской помощи.
Каждый пятый вызов (20%) врача отделения скорой медицинской помощи при поликлинике заканчивается доставкой больного в стационар. В основном, это две группы пациентов: острая сосудистая патология (ОИМ, нестабильная стенокардия, ОНМК) и острая хирургическая патология органов брюшной полости.
Количество вызовов скорой медицинской помощи отделений скорой медицинской помощи поликлиник, которые по результатам вызова можно отнести к неотложным, от всех вызовов для оказания медицинской помощи составляет 58,6%»[16].
Зачем создавать в поликлиниках бригады, которые по оснащению и подготовке соответствуют бригадам скорой медицинской помощи и даже не нуждаются в бригадах СМП при необходимости оказания скорой медицинской помощи?
Простой расчёт показывает, что для организации 1 (одной) бригады неотложной медицинской помощи при поликлинике необходимо 5 (пять) физических лиц врачей (или фельдшеров, но это уже будет другой, доврачебный уровень!) и, следовательно, в условиях дефицита участковых врачей, снять с 5 участков врачей-специалистов! А если организовывать данную бригаду в поликлинике за счёт станций скорой помощи, возникает закономерный вопрос – ради чего это нужно делать и кому это будет выгодно?
Не является ли это распылением сил и средств, дублированием в оказании скорой медицинской помощи населению, без существенного улучшения качества и своевременности обслуживания, как об этом указывалось ещё в приказе Минздрава СССР от 06.08.1968 № 608?
Как показывает практика организации скорой и неотложной медицинской помощи в Республике Беларусь и Республики Казахстан (наиболее соответствующие нашей системы здравоохранения на постсоветском пространстве!), проблемы с разделением видов помощи у них нет.
При этом нормативно-правовое обеспечение деятельности службы скорой и неотложной медицинской помощи превосходит по качеству и актуальности отечественное и достойно того, чтобы хотя бы их опыт был, как минимум, изучен и проанализирован, например:
1. Постановление министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 октября 2009 г. № 110 «Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности службы скорой (неотложной) медицинской помощи»[17]
2. Постановление Правительства Республики Казахстан от 5 декабря 2011 года №1463 «Об утверждении Правил оказания скорой медицинской помощи и медицинской помощи в форме санитарной авиации»[18])!
IV. Информатизация службы скорой медицинской помощи.
Возможно, Минздравом РФ допущена стратегическая ошибка при организации и проведении аукциона на разработку единой информационной системы для медицинских организаций скорой медицинской помощи (МО СМП), в результате которого появится монополист на рынке информационных систем для скорой медицинской помощи, а вместе с ним и две основные проблемы: техническое сопровождение информационной системы, модернизация системы с учётом потребностей конкретной МО СМП.
Только конкуренция на рынке информационных услуг может способствовать развитию качества МИС для СМП!
На рынке МИС предложение опережает спрос. В то же время в России отсутствует система обязательной сертификации МИС для СМП.
Как ни парадоксально но, несмотря на высокую социальную значимость службы СМП, до настоящего времени на федеральном уровне не утверждены основные требования к МИС для СМП. В методических указаниях «Требования к МИС…»[19] от 25.11.2010 г. перечень процессов деятельности, для которых предназначена МИС, для управление оказанием скорой и неотложной медицинской помощи не носит обязательный характер!
В единственном документе по указанной проблеме, размещённом на официальном сайте Минздрава РФ Рекомендации от 19 мая 2012 г.[20] указано, что «...Комплект программного обеспечения «Система 103»...» будет централизованно разработан Министерством здравоохранения Российской Федерации за счет средств федерального бюджета.
Анализ данного документа показывает, что это не комплексная МИС для СМП, а только автоматизированная система (АСУ) обработки вызовов и управления бригадами скорой помощи с использованием аппаратуры спутниковой навигации ГЛОНАСС/GPS, т.е. только АРМ диспетчера СМП!
Современные информационные технологии, уровень развития средств связи позволяют реализовать на практике новые алгоритмы работы службы скорой медицинской помощи, значительно улучшить основные показатели деятельности, такие как оперативность, качество и уровень оказания медицинской помощи.
Но только повсеместное внедрение комплексных МИС для СМП с автоматизацией всех функций ССМП, а не только какой либо её части, вычлененной из общих задач по управлению ССМП, будет способствовать повышению качества и своевременности оказания медицинской помощи, а также экономической эффективности МИС для СМП.
Любая МИС не может эффективно функционировать, если до начала её разработки не решены основные вопросы методологического порядка – однозначность терминов и определений предметной области, единые принципы и подходы к формированию отчётных форм, регламентация правил и методов обработки и передачи информации и т.д.
А как раз вопросы методологического порядка – это основная проблема для информатизации МО СМП!
1. Отсутствуют единые федеральные стандарты информационного обмена для МО СМП, которые должны включать:
1.1. Единую систему кодирования и интерпретации данных – справочники, классификаторы;
1.2. Стандарты информационного обмена – протоколы, регламенты, положения;
− единые требования к информационным ресурсам;
− регламент взаимодействия субъектов информационного обмена;
1.3. Положения о порядке информационного взаимодействия.
Субъекты информационного обмена вправе пользоваться любым программным обеспечением, если оно удовлетворяет спецификациям перечисленных выше положений и применяет для кодирования данных единые справочники и классификаторы.
Можно уже сейчас констатировать, что на основании нормативно-справочной информации, представленной на портале НСИ Минздрава РФ[21], разработчикам вряд ли удастся разработать качественный программный продукт для МО СМП. Проблема усугубляется
Не вызывает сомнения тот факт, что самая прогрессивная информационная система не сможет нормально функционировать, если её эксплуатацией будут заниматься неподготовленные специалисты и, в первую очередь, IT-специалисты.
Основные сложности внедрения медицинских информационных систем связаны именно с отсутствием в медицинских организациях IT-специалистов для сопровождения МИС.
Чаще всего, чтобы грамотно донести программисту цели и задачи, необходим посредник, для которого понятна терминология и пользователя МИС, и разработчика МИС. А это сейчас в здравоохранении, с учётом специфики отрасли, целая проблема.
Низкая заработная плата, отсутствие возможности повышать свою квалификацию на специализированных циклах (курсах) повышения квалификации, как у медработников, препятствует притоку IT-специалистов в медицинские организации СМП.
V. Служба скорой медицинской помощи в системе ОМС.
Основой учёта в системе медицинского страхования является физическое лицо – пациент, что не совсем укладывается в систему скорой медицинской помощи, где основа учёта – вызов, на котором пациента может и не быть.
01 марта 2013 года в г. Коломна Московской области завершилась Научно-практическая конференция Центрального региона России «Инновационные технологии в практике скорой медицинской помощи: проблемы и перспективы». Из выступления С.Ф. Багненко: «...Финансовое обеспечение СМП на догоспитальном этапе по подушевому нормативу на обслуживаемое население является переходной формой оплаты скорой медицинской помощи от бюджетно-сметного финансирования к финансированию за оказанную медицинскую помощь...
Финансовое обеспечение СМП на догоспитальном этапе за выполненный вызов является способом оплаты скорой медицинской помощи, наиболее точно отражающим зависимость объемов средств, направляемых на оплату медицинской помощи от объемов оказанной медицинской помощи».
Противоречия видны сразу: если на вызове нет пациента т.е. страхового случая, почему страховая медицинская организация должна оплачивать данный вызов?
В государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» констатируется факт того, что «Состояние скорой медицинской помощи рассматривается сегодня как фактор национальной безопасности», перевод же догоспитального звена скорой медицинской помощи на финансирование в системе ОМС никак не способствует финансовой стабильности этой службы национальной безопасности.
Раз служба СМП «государева», логично и то, что все обязательства по её эффективному функционированию должно нести государство, т.е. бюджет!
Не перевели же службу пожарной охраны на финансирование от числа пожаров, а полицию – от числа преступлений! Правда, государственный характер службы СМП в нормативных актах почему-то замалчивается, возможно, поэтому эксперименты на СМП продолжаются.
Поскольку имеется Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в котором «в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются … скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи)», можно только констатировать свершившийся факт, что «финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года».
Из выступления С.Ф. Багненко на конференции в г. Коломне: «... на 01.01.2013 года значительная часть медицинских организаций СМП догоспитального этапа не готова работать в новых условиях финансирования...»
«... Основные проблемы:
а. Проблемы системы организации работы и управления службой СМП на региональном уровне
1. Отсутствует нормативно правовая база (Терр. программа гос. гарантий, терр. программа ОМС, ГТС и др. документы, регламентирующие работу СМП в ОМС, своевременно не доведены до руководителей СМП).
2. Своевременно не проведено обучение административного и финансово-экономического персонала СМП
3. Проблемы с расчетом государственных заданий
4. Отсутствие информационного обеспечения новых условий работы СМП.
И как результат –
4.1. неготовность населения предъявлять документы при обращении за СМП, социальная напряженность;
4.2. неготовность медицинских организаций (АПУ и стационаров) принять на себя входящие в структуру их тарифов функции по транспортировке больных, крови, консультантов и т. д.)
б. Проблемы информатизации СМП
1. Отсутствие доступа к базам данных приписного населения у мед. организаций СМП, что сопряжено с проблемами идентификации и определения страховой принадлежности пациентов
2. Отсутствие необходимого программного обеспечения для осуществления взаимодействия со СМО и ТФ ОМС (в ряде регионов РФ)
3. Несоответствие существующих автоматизированных систем управления выездными бригадами (АСУ ВБ СМП) программам Тер. Фондов ОМС, что не позволяет в автоматизированном режиме осуществлять формирование реестра и базы пролеченных больных с последующей выгрузкой их в ТФ ОМС и СМО (ведет к большому объему ручной дублирующей работы)
4. Отсутствие необходимого количества оборудованных автоматизированных рабочих мест (АРМ) и операторов ЭВМ для работы с программным оборудованием (формированием реестра пролеченных больных, базы пациентов)
в. Проблемы организации оказания СМП
1. Проблемы с идентификацией пациентов и определением их страховой принадлежности в условиях СМП (занимают много времени и зачастую неприемлемы при оказании экстренной медицинской помощи; задерживают бригаду на вызове, снижая оперативность ее работы)
2. Несоответствие статистического инструментария СМП новым требованиям к работе (вынуждает регионы модернизировать Карту вызова СМП (у всех – разная !), дописывать информацию на полях, вводить приложения к Карте и др.)
Можно ещё добавить, что перечень классов и нозологических форм перечисленный в базовой программе государственных гарантий рассчитан на стационарный и амбулаторный этап и не учитывает того, что МО СМП оказывают медицинскую помощь вне медицинской организации, на которые распространяются данные ограничения и по всем классам МКБ-10!
Например, исключения из перечня всех психических заболеваний подразумевает то, что медицинская помощь данному контингенту больных будет оказываться в специализированных стационарах и диспансерах, но экстренные состояния (делирий и др.) могут возникать и на догоспитальном этапе, а территориальные фонды ОМС данные нозологии не оплачивают.
До настоящего времени на уровне Федерального фонда ОМС проблемы взаимодействия с МО СМП не нашли своего нормативного решения: перечень услуг СМП различен в разных регионах, информационные системы ОМС не учитывают особенности работы МО СМП на догоспитальном этапе, порядок взаимодействия с единым реестром застрахованных для разработчиков информационных систем не разработан и т.д.
Выводы.
1. Предложенный вариант Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи не соответствует предъявляемым к данному документу требованиям и его реализация не приведёт к существенному улучшению своевременности и качества оказания скорой медицинской помощи населению РФ и даже ухудшит условия оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
2. Концепция раздельного оказания скорой и неотложной медицинской помощи требует детальной научной проработки и не должна быть рекомендована повсеместно без учёта региональных и территориальных особенностей.
3. Не существует единой модели организации скорой и неотложной медицинской помощи, одинаково эффективно функционирующей на всей территории РФ. Формы организации данного вида помощи должны учитывать региональные и территориальные особенности конкретного населённого пункта.
Предложения.
1. Отменить Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» и отправить его на доработку до вступления его в законную силу.
2. Разработать, обсудить и утвердить Концепцию развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации и план мероприятий по ее реализации.
3. Разработать новую отраслевую программу «Скорая медицинская помощь», обратив особое внимание на нормативно-правовое и научно-методическое обеспечение мероприятий по совершенствованию скорой и неотложной медицинской помощи.
4. Отменить все приказы Минздрава СССР и устаревшие приказы Минздрава и Минздравсоцразвития России, регулирующие вопросы организации и функционирования скорой и неотложной медицинской помощи и при необходимости разработать новые в соответствие с современными достижениями науки и практики.
5. Разработать новые положения необходимые для организации деятельности медицинских организаций скорой и неотложной медицинской помощи (МО СМП).
[1] Ю.М. Комаров: О «модернизации» скорой медицинской помощи. Дата публикации: 28.04.2010 http://viperson.ru/wind.php?ID=625187&soch=1
[2] Ю.М. Комаров: Какой должна быть Концепция здравоохранения? // Главврач. 2011.- № 11.- С.76-81.
[3] Выступление Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т.А. Голиковой 26 марта 2010 года на расширенном заседании коллегии Минздравсоцразвития России «Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009 году и задачах на 2010 год» http://www.lawinrussia.ru/aktualnie-tsi … likovoy-26
[4] Юрий Михайлович Комаров: Член Исполкома Всероссийского Пироговского движения врачей, руководитель отдела организации и управления здравоохранения ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены», член комитета ВОК по качеству медицинской помощи, действительный член WONCA и ISQua, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель РФ.
[5] Приказ Минздрава РФ от 26.03.1999 № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации»
[6] Кривонос О.В. Состояние и перспективы совершенствования скорой медицинской помощи в Российской Федерации // Скорая медицинская помощь, 2010.- № 3.-С.4-8.
[7] Приказ Минздрава РФ от 11 марта 2003 г. № 93 «Об отраслевой программе «Скорая медицинская помощь» (утратил силу на основании приказа Минздрава России от 13.06.2013 № 375)
[8] Багненко С.Ф. Основные положения концепции развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации // Скорая медицинская помощь. 2009. - № 2. - С.50-54.
[9] Приказ Минздрава СССР от 20 мая 1988 г. № 404 "О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению" (с изменениями от 15 декабря 1988 г.)
[10] Приказ Минздрава СССР от 06.08.1968 № 608 «О мерах по дальнейшему развитию, совершенствованию и упорядочению скорой медицинской помощи»
[11] Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
[12] Приказ Минздравсоцразвития от 5 мая 2012 года № 500н «Об утверждении Перечня федеральных государственных учреждений, осуществляющих медицинскую эвакуацию»
[13] В.А. Фиалко. Словарь терминов службы скорой медицинской помощи (до-госпитальный этап). Издание 2-е, переработанное. Издательство ЗАО «Уральские выставки - 2000», Екатеринбург. 2005. – 25 с.
[14] ПРИЛОЖЕНИЕ 14 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.1999 № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации»
[15] Приказ Минздрава России от 11 марта 2013 г. № 121н "Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"
[16] Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 1 марта 2011 года № 240 «О Программе модернизации здравоохранения в Санкт-Петербурге на 2011-2013 годы»
[17] http://www.bankzakonov.com/republic_pra … n5s2l8.htm
[18] http://www.mz.gov.kz/files/pp1463_05.12.2011_ru.doc
[19] Требования к МИС, передаваемым в фонд алгоритмов и программ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, применяемым в Государственной информационной системе персонифицированного учета в здравоохранении Российской Федерации. http://1oms.ru/files/articles/3598/Treb … a_sajt.doc
[20] Рекомендации от 19 мая 2012 г. «Методические рекомендации по оснащению центральных станций СМП и машин СМП компьютерным, телекоммуникационным оборудованием и программным обеспечением для регионального уровня информационной системы «центр обслуживания вызовов экстренных оперативных служб по единому номеру «103»», а также функциональные требования к ним» https://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/it_svyazi/1
[21] Реестр нормативно-справочной информации системы здравоохранения, социального развития и трудовых отношений http://nsi.rosminzdrav.ru/
© Качаев Е.В. «10» октября 2013 г. http://vrachirf.ru/concilium/16844.html … ment406241
Евгений Викторович Качаев: С этой публикацией Минздрав РФ ознакомлен... получил отписку за подписью заместителя директора Департамента Н.С. Маркаряна с ссылками на приказ 388н, который и подлежал обсуждению и пересмотру. 
