Нужны ли нам центры здоровья?
23.08.2013.
Власов Василий. президент Общества доказательной медицины
Хорошо известно, что здравоохранение России находится в сложном состоянии, до которого его довели годы недофинансирования при советской власти и сознательный отказ от реформирования и должного финансирования в последние 17 лет. Даже когда в начале 2000-х годов в бюджете появилось больше денег, они не были направлены на здравоохранение. Лишь в 2004 г., после того, как законом ответственность за здравоохранение была почти полностью переложена на местное самоуправление, а доходы перераспределены в пользу федерального бюджета, стали выделяться дополнительные деньги на здравоохранение в рамках отдельных вертикальных проектов. Так у нас появились ДЛО/ОНЛС, центры высоких технологий, доплаты врачам первичного звена и пр. К сожалению, вертикальные проекты опираются на устаревшую и недофинансированную систему здравоохранения, отвлекая врачей на заполнение множества специальных бланков, проведение диспансеризации и т.д.
Сто лет назад, наблюдая бессмысленное строительство тоннеля на Дальнем Востоке, А.Чехов печально заключил: «На этом туннеле превосходно сказалась склонность русского человека тратить последние средства на всякого рода выкрутасы, когда не удовлетворены самые насущные потребности». Сегодня, как известно, в стране большинство больных острым инфарктом миокарда не получают тромболизиса; больные лекарственноустойчивым туберкулезом, коих примерно треть даже среди впервые выявленных, не имеют доступа к необходимым им противотуберкулезным средствам второго ряда, очень дорогим; в стране почти отсутствует трансплантация, а лица с почечной недостаточностью имеют скудные возможности получать систематический диализ. Список можно долго продолжать.
В этих условиях Минздравсоцразвития России объявило о создании по всей стране на «функциональной основе» центров здоровья, в которые якобы могут прийти все желающие для того, чтобы узнать, нет ли у них ожирения, не следует ли бросить курить и выполнить некие обследования для установления «резервов здоровья». Программа финансируется из средств федерального бюджета на основе соглашения с регионами, которые должны со своей стороны также вложить деньги. Иными словами, на добровольно-принудительной основе из региональных бюджетов здравоохранения будут извлечены дополнительные средства. За исключением лишь 2-3 субъектов Федерации, все остальные имеют недостаточно средств для финансирования даже минимальных обязательств по обязательному страхованию неработающего населения. Почти очевидно, однако, что регионы заключат соглашения с министерством в надежде, что потраченные на центры здоровья деньги принесут какую-то пользу.
Поскольку и законодателям ясно, что «болезни лучше предотвращать, чем лечить», первичность профилактического направления медицины закреплена у нас в федеральном законе. Эта первичность, однако, проявляет себя странным образом. Долгие годы в нашей стране не были доступны такие эффективные профилактические меры, как вакцинация против краснухи и гепатита В, папилломавируса и пневмококка, по существу и сейчас недоступна профилактическая колоноскопия и многие другие эффективные вмешательства. Одновременно проводились научно необоснованные «детские диспансеризации», «дополнительные диспансеризации работающего населения» с использованием причудливых методов, типа анализов на маркеры рака простаты и рака яичников. Естественно, люди на призывы пройти диспансеризацию в массовом порядке не откликнулись. Даже официальная статистика сообщает об очень ограниченном отклике населения.
Впрочем, именно это не так плохо. Если представить себе, что массы населения пришли бы на обследования, то в результате появились бы сотни тысяч людей с выявленными отклонениями от нормы, нуждающиеся в дообследовании. Если учесть, что сегодня действительно больные люди с трудом получают необходимые диагностические и лечебные вмешательства, то появление тысяч новых людей, озабоченных результатом «анализа на рак», привело бы к еще большим затруднениям в системе здравоохранения. В результате на «диспансеризацию» были освоены значительные средства, и о том, почему они были потрачены именно так, без пользы, можно только догадываться.
Аналогичная ситуация складывается с центрами здоровья. В приложении к приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 10.06.2009 приведен перечень оборудования для оснащения центров здоровья, который вызывает много вопросов. Прежде всего это аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития. Если говорить без прикрас, то предполагается закупка компьютеров с некими датчиками для измерения того, что никому не нужно. Физическое развитие взрослых людей — идея XIX века. «Уровни здоровья» и «адаптивные резервы» — лишь фразы, за которыми не стоит никаких реалий. Нигде в мире в профилактических программах ничего такого не пытаются измерять. На недавно состоявшейся выставке можно было посмотреть, что предлагается для закупки и на что, очевидно, и будут потрачены народные деньги.
Например, один из комплексов представляет собой ноутбук с принтером и элементарный рео-плетизмограф. В комплект входят весы и ростомер, кистевой динамометр и «спирометр для определения ЖЕЛ». Предлагается для закупок за 225 тыс. руб. (четверть миллиона! — данные из проспекта производителя) при том, что цена всего оборудования не превышает 30 тыс. Производители хотят получать деньги именно за «интеллектуальную составляющую» — расчет показателей здоровья по элементарным измерениям и ответам на вопросы о курении, физической активности и пр.
Второй прибор, приобретение которого планируется финансировать, — система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей). Это -опять компьютер с простейшими датчиками, который предназначен для записи ЭКГ, не раздевая человека. Давно доказано, что ЭКГ как метод профилактического обследования никуда не годится. Но поскольку ее легко получать, то это увлекает. Производители ряда аппаратов выдают распечатки довольно примитивного компьютерного анализа ЭКГ, сопровождаемые изображениями сердца, где их программа покажет пораженные места миокарда, которые она якобы выявила. Всякий знакомый с ЭКГ специалист знает, что возможности локализации поражений по ЭКГ ограничены, и они очень малы при использовании отведений только от конечностей. Появление таких приборов в руках у недостаточно подготовленных работников в лучшем случае будет вводить их самих и пациентов в заблуждение. Зато покупатель получает симпатичный ноутбук с электродами за 140 тыс. руб.
Третий прибор — система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса. Да, этот индекс полезен для выявления поражения артерий, но врачи и медсестры умеют измерять артериальное давление. Зачем автоматизация, если известно, что она приводит к резкому ухудшению качества измерения? Только для того, чтобы к дешевому тонометру добавить аппарат за 100 тыс. руб.?
Четвертый прибор — спирометр компьютеризированный. Во всех развитых странах семейные врачи имеют простейший прибор для определения максимальной скорости выдоха. Подобный прибор был даже у советских врачей 50 лет назад, и для этого не нужны были центры здоровья.
Пятый прибор — биоимпедансметр для измерения состава тела. Это простейший прибор, продающийся в спортивных магазинах и бутиках для всех желающих измерить, как много в организме жира. Он дает оценку вполне приблизительную, и нет никаких доказательств того, что эта оценка может что-то добавить к взвешиванию и измерению окружности живота.
Шестой прибор — экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы крови. Измерение глюкозы крови профилактически не приносит пользы, это хорошо известно. Анализ холестерина может быть полезен, но нет никакой нужды проводить его неточными и дорогими экспресс-методами.
Следующие три позиции списка оснащения — анализаторы для выявления в биологических жидкостях и выдыхаемом воздухе токсических веществ и их производных. Эта задача вообще не имеет отношения к задаче «формирования здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака». Анализатор окиси углерода в выдыхаемом воздухе может подтвердить, что человек действительно курит. Ставить такую задачу в профилактических обследованиях по меньшей мере странно.
Перечень оборудования, прилагаемый к приказу Минздравсоцразвития России, производит впечатление составленного под влиянием лоббистов, поскольку в нем предусмотрено приобретение оснащения, ненужного для реальной научно обоснованной профилактики. Кроме того, в нем фигурирует оборудование с описанием, фактически диктующим, какой из имеющихся на рынке аппаратов должен быть приобретен.
Создание центров здоровья не имеет научного и экономического обоснования и никак не решает задачи формирования здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака. Медицинская наука и основанная на научных доказательствах медицинская практика, включая профилактику, не могут быть заменены решениями министерских чиновников. Задачи медицинской профилактики решаются надлежащим оказанием медицинской помощи, в первую очередь первичной. Именно врачи «первички», главным образом семейные врачи, проводят в развитых странах и могут проводить у нас научно обоснованные профилактические вмешательства. Для этого только нужно устранить их перегрузку, оснастить каждого врача простейшим, но необходимым оборудованием, и тогда он при необходимости измерит окружность живота и скорость выдоха. Если сегодня участковые терапевты работают на 1,5-2 ставки, то отвлечение их для работы в центрах здоровья может лишь ухудшить медицинскую помощь. Доступные средства должны быть направлены на обеспечение оказания реальной медицинской помощи, а не на причудливые проекты.
Если всерьез говорить о профилактике, то она в первую очередь реализуется немедицинскими мерами. Самое эффективное средство для сокращения потребления алкоголя и табака — повышение цен на них. За последние столетия на Руси никогда не было такой дешевой водки, как ныне, и никогда не было так привольно производителям нелегального алкоголя. Не удивительно, что пьют всё больше и больше. Сигареты также преступно дешевы. При этом правительство отказалось от повышения акцизов на водку и лишь незначительно повысило акцизы на табак. Это означает, что с учетом инфляции водка и табак становятся всё дешевле.
Если всё же кажется необходимым направить скудные ресурсы здравоохранения на медицинскую профилактику, то и здесь есть научно обоснованные направления действий, проверенные в доброкачественных исследованиях. Это исследование кала на скрытую кровь и колоноскопия, вакцинация от ряда инфекций, сейчас недоступная в России, консультации курящих о необходимости и возможностях прекратить курение, выявление и правильное лечение артериальной гипертензии и риска инфаркта миокарда. Для реализации научно обоснованных профилактических вмешательств не нужно создавать никаких центров здоровья.
Василий ВЛАСОВ, вице-президент Общества специалистов доказательной медицины, профессор.
http://ria-ami.ru/news/112913